|
В.И.Лещенко,И.В. Зверков,B.M. Нечаев, В Ивашкин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. ИМ. Сеченова.
В ходе недавних исследований показана важная роль гормонов (регуляторных
пептидов) и эндокринных клеток диффузной нейроэндокринной системы (ДНЭС) в регуляции
функций пищевода и желудка.
В физиологических условиях гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и
кислотную желудочную продукцию, а соматостатин, напротив, их угнетает. Вазоактивный
интестинальный пептид (ВИП) и в меньшей степени глюкагон стимулируют перистальтику
желудочно-кишечного тракта и обладают антигастриновыми свойствами [1,2,4,7].
При заболеваниях этих органов эффект упомянутых регуляторных пептидов часто носит "парадоксальный"
характер. Известно, что у ряда больных пептическим эзофагитом (ПЭ) недостаточность кардии
сочетается с достоверной гипергастринемией [7,9]. В то же время связь между степенью
гастроэзофагеального рефлюкса и уровнем сывороточного гастрина не является строго
доказанной.Роль ВИП, глюкагона и соматостатина в развитии грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД) и ПЭ изучена недостаточно. В данной области имеются лишь
немногочисленные и противоречивые работы. Значение соматостатина в патогенезе ПЭ имеет
не только академический, но и практический интерес. За последние годы в клинической
гастроэнтерологии все более широкое применение находят его аналоги сандостатин и
стиламин, при длительном лечении которыми высока вероятность развития ятрогенной
недостаточности кардии. Цель работы - определение уровня гастрина, глюкагона,
соматостатина и ВИП в крови, а также числа гастродуоденальных гастриновых G-клеток и
соматостатиновых D-клеток при ГПОД в сочетании с ПЭ.
Таблица 1. Средние базальные концентрации гастрина, глюкагона,
соматостатина и ВИП в сыворотке крови больных с ГПОД и ПЭ(X+m)
>>>
Таблица 2. Количество G= и D=клеток на 1 ммслизистой оболочки
пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ГПОД и ПЭ (X±m)
>>>
Таблица 3. Показатели эзофагоманометрии у больных с ГПОД в зависимости от
степени тяжести ПЭ (X+m) >>>
Материал и методы. Концентрации гастрина, глюкагона,
соматостатина и ВИП в сыворотке крови натощак определяли у 40 пациентов с ГПОД и ПЭ без
сопутствующих заболеваний (основная группа) и у 30 здоровых добровольцев контрольной
группы. Уровень гормонов определяли с помощью стандартных тест-наборов реактивов фирмы
"Sorin" (Франция) иммунорадиологическим методом.У всех больных и у 13 человек
контрольной группы с помощью метода фракционного желудочного зондирования изучали
кислотную желудочную продукцию: базальной (БКП) и стимулированной (СКП) подкожным
введением гистамина в дозе 0,01 мг/кг. Кроме того, у 8 больных ГПОД и у13 пациентов
контрольной группы был произведен подсчет числа
G= и D=клеток в биоптатах слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, полученных во время диагностической
эндоскопии из тела и препилорического отдела желудка (задняя стенка), а также луковицы
двенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна и
заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали
гематоксилином и эозином, проводили иммуногистохимическую реакцию с использованием
антител к гастрину-17, соматостатину 1-14 и ПАП=комплекса по методу Штернбергера [5].
Подсчет окрашенных G= и D=клеток осуществляли при увеличении в 400 раз под микроскопом "Ампливал"
(Германия) с помощью морфометрической сетки 0,194 х 0,194. Их количество определяли в 5-10 полях
зрения каждого из препаратов с последующим пересчетом на 1 мм2 слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.У всех больных с ГПОД и ПЭ изучали
двигательную функцию пищевода баллонным методом. Статистическую обработку проводили с
использованием корреляционного анализа.
Результаты. Согласно полученным данным (табл. 1), концентрации регуляторных
пептидов у больных с ГПОД и ПЭ значительно колебались: гастрина - от 29,70 до 125,79 пг/мл (коэффициент
вариации Cv= 41%), глюкагона - от 4,89 до 179,69 нг/мл
(Cv = 75°о),соматостатина -от 1,42 до 79,80 пг/мл (Cv = 96%),
ВИП = от 1,08 до 83,50 нг/мл (Cv = 99%).При оценке результатов по статистическим критериям не было
выявлено достоверных различий между больными с ГПОД и пациентами контрольной группы (р>
00,5).
При сопоставлении базальных концентраций изученных гормонов в зависимости от степени
тяжести ПЭ по классификации В.Х.Василенко - Гребенева [3] установлено достоверное
(p<0,05)
снижение уровня ВИП у лиц с эрозивно=язвенным ПЭ по сравнению с таковым при катаральной
его форме и у пациентов контрольной группы (соответственно 13,950±3,489; 25,068±3,804 и 26,200±2,490 нг/мл).
Концентрации гастрина, глюкагона и соматостатина не различались.
Отмечено также достоверное (p<00,5) снижение БКП у лиц с ГПОД и ПЭ по сравнению с пациентами
контрольной группы (соответственно 2,156±0,199 и 4,200+0,500 мэкв/ч). Величины СКП в обеих группах
не различались. При сопоставлении показателей желудочной секреции по степеням тяжести
ПЭ достоверных различий не выявлено. Частота обнаружения поверхностного и атрофического
гастрита в теле желудка у больных с ГПОД и ПЭ составила соответственно 25,0 и 37,5%.В то же
время в пилорическом отделе выявлялся в основном поверхностный гастрит (75,0%). В
двенадцатиперстной кишке неатрофический дуоденит наблюдался в 37,5% случаев (у остальных
больных отмечался поверхностный дуоденит).
G= и D=клетки у больного с ГПОД и ПЭ в очагах пилорической метаплазии тела желудка были
обнаружены соответственно у 3 и 1). Число G=клеток в пилорическом отделе желудка
варьировало от 220 до 490 на 1мм2 слизистой оболочки. Количество
D=клеток в этой
зоне колебалось от 38 до 60 на 1 мм2. В луковице двенадцатиперстной кишки число
G=
и D=клеток составляло соответственно от 6 до 76и от 17 до 40 на 1 мм2. Как показано в
табл. 2, не отмечено достоверного различия числа пилорических и дуоденальных
G= D=клеток у
больных по сравнению с аналогичными данными в контрольной группе.
Результаты исследования двигательной активности пищевода (табл. 3) демонстрируют
достоверное (р < 0,001) снижение экспираторного давления в кардии (Рэксп) и амплитуды
сокращений нижней трети пищевода (АН3) у больных с ГПОД и ПЭ, причем величина их депрессии
хорошо коррелирует со степенью тяжести ПЭ.
Корреляционный анализ выявил достоверную криволинейТную связь средней силы между
базальными сывороточными концентрациями ВИП и гастрина (показатель криволинейной связи
h2 = 0,417; критерий его достоверности Fh2 = 3,719 при Fh2ст =
2,6-3,8- 5,7).
Не обнаружено зависимости между концентрациями изученных нами регуляторных пептидов и
показателями кислотной желудочной продукции, а также между концентрациями этих пептидов
и амплитудой сокращений нижней трети пищевода. В то же время обнаружена достоверная
криволинейная зависимость средней силы между сыворочным уровнем гастрина и тонусом НПС
(h2 = 0,497; Fh2 = 3,705 при Fh2 ст = 3,0-4,8 - 7,7).Зависимость тонуса
НПС у больных с ГПОД и ПЭ от уровня глюкагона, соматостатина и ВИП не была достоверной.Прямой
корреляции между концентрациями всех изученных нами регуляторных пептидов и состоянием
моторики нижней трети пищевода не обнаружено.Таким образом, у наших больных наблюдалось
достоверное (р < 0,05) снижение следующих параметров: концентрации ВИП в сыворотке на 46,76%,(только
в случаях эрозивно-язвенного ПЭ), БКП на 48,67%, экспираторного тонуса НПС на 65,28 - 86,56%,
амплитуды сокращений нижней трети пищевода на 68,15 - 81,40%. Депрессия последних двух
параметров прямо пропорциональна степени тяжести ПЭ. Обнаружены достоверные корреляции
между уровнем ВИП и гастрина, а также между концентрацией гастрина и тонусом НПС.
Взаимосвязи обратной направленности нами не выявлены. Зафиксирована корреляционная
цепочка ВИП - гастрин - тонус НПС.
Обсуждение. Традиционно патогенез ПЭ рассматривают с точки зрения соотношения
между факторами "агрессии" и факторами "защиты". К первым относится кислотно-пептическое
воздействие желудочного содержимого, ко вторым - барьерная функция кардии и
эзофагеальный клиренс (способность пищевода к самоочищению). У наших пациентов
наблюдалась выраженная недостаточность НПС преимущественно за счет ГПОД. Достоверного
депрессорного воздействия соматостатина на кардию при ГПОД нами не выявлено. Влияние же
гастрина носит сложный характер: данный гормон тонизирует кардию, но в то же время
увеличивает желудочную секрецию и тем самым - кислотно-пептическую агрессию [9- 12]. В целом
у наших больных, напротив, отмечено достоверное уменьшение БКП и тонуса НПС, т.е. основной
эффект гастрина нивелирован, поскольку мы не обнаружили снижения числа
G=клеток в
слизистой желудка, речь может идти о торможении их активности или же блокаде гастриновых
рецепторов в клетках-мишенях. Иными словами, прослеживается влияние антагониста
гастрина.
В нашем случае соматостатин таковым не является: отсутствует корреляция между уровнями
соматостатина и гастрина. Однако ВИП тоже обладает подобными свойствами [1], и у наших
больных обнаружена отрицательная криволинейная связь между уровнями ВИП и гастрина.Заслуживает
также внимания следующее обстоятельство. ВИП регулирует перистальтику и трофику
пищевода, воздействуя тем самым на его клиренс [ 2].При тяжелом (эрозивно-язвенном) ПЭ
отмечено снижение концентрации данного гормона в сыворотке и амплитуды эзофагеальных
сокращений соответственно на 46,76 и 81,40°о. Можно предположить, что дефицит ВИП является
одним из факторов угнетения эзофагеального клиренса при ГПОД. Причиной дефицита ВИП
может быть торможение его выработки вследствие перераздражения ветвей блуждающего
нерва скользящей диафрагмальной грыжей [6,7].
Заключение. У больных с ГПОД и ПЭ отмечается достоверная положительная
корреляция между уровнем гастрина в сыворотке и тонусом НПС; ВИП является антагонистом
гастрина и уменьшает тем самым степень кислотно-пептической агрессии. Дефицит ВИП у
больных с ГПОД коррелирует со степенью тяжести ПЭ. Не обнаружено достоверной корреляции
между уровнем соматостатина и глюкагона и показателями эзофагеальной моторики при ГПОД
и ПЭ.
Литература:
1. Адриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дж.М. Гастроэнтерология. Под ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г.Муди.
- М.: Медицина, 1988. - T.I, гл.4: Регуляторные пептиды верхнего отдела пищеварительного тракта.-
73-110. 2. Адриан Т.Е., Полак Дж.М., Блюм С.Р.
Гастроэнтерология Под ред.В.С.Чадвика, С.Ф.Филлипса. - М.: Медицина, 1988. - т.2, гл.б:
Эндокринная функция тонкой кишки и ее нарушения. - 109-29.
3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медицина, 1979. - 224.
4. Виноградов В.А. Нейрогуморальная регуляция пищеварения Под ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной.
- М.: 1983. - 202-33.
5. Зверков И.В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез,
лечение) - М.: 1994. - 45.
6. Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П., Мальцев Г.Ю. Педиатрия. - 1983. - №8. - 15-7.
7. Ито 3„ Хонда Ф., Хиваташи К., Такахаши И. Желудочно-кишечные гормоны и патология
пищеварительной системы. Под ред. М.Гроссмана идр.-М.:1981.-112-22.
8. Кочина Е.Н. Нейрогуморальная регуляция пищеварения. Под ред. В
.X. Василенко, Е.Н.Кочиной. -
М.: 1983. - 48-51.
9. Физиология и патофизиология желудочнокишечного тракта/ Под ред. Дж.М.Полака и др. М.:
Медицина, 1989. - 496.
10. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., КорчакА.М.-Хирургия. - 1981. - №6. - 59-64.
11. Dent J.Dodds WJ, Hogan WJ.Fouli PJ. Digest Dis Sci 1988:33:270-5.
12. Schaub N. Schweiz Med Wochenschr 1985:115:114-25.
|
