|
Е. Цаликова, Л. Принктресса, Т. Фредиани, С.
Лукарелли, О. Бедретти
Университет La Sapitenza, Рим
Рисунок 1. Слизистая кишечника при болезни Крона
Хроническим воспалительным заболеванием кишечника принято считать каждый
длительный энтерит — как инфекционной, так и иммуноаллергической этиологии,
который ведет к хроническому воспалительному процессу в кишечнике.
Помимо целиакии, эти заболевания включают в себя язвенный ректоколит, болезнь
Крона и другие более редкие заболевания: колит при болезни Бехчета,
некротизирующий энтероколит у детей младшего возраста. Все эти заболевания
характеризуются:
— неизвестной этиологией (кроме целиакии);
— воспалительным характером поражений;
— хроническим течением и возможными рецидивами;
— ассоциацией с другими некишечными заболеваниями;
— хорошей реакцией на кортикостероидную терапию;
— возможностью хирургического разрешения (лечения).
Эпидемиология
В возникновении данных заболеваний большую роль играют как географический
(встречаются чаще в Северной Европе), так и генетический факторы.
Болезнь Крона встречается чаще в западных странах и среди городского
населения.
Рисунок 2. Изменения слизистой при хроническом неспецифическом язвенном
колите
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна, можно лишь предположить влияние инфекционных
заболеваний и питания. Патогенез связан с нарушением ответной иммунной реакции
со стороны слизистой кишечника, характер которой недостаточно изучен, известно
лишь, что происходит активация Т- и В-лимфоцитов, увеличивается производство
цитокинов и комплемента.
Патологическая анатомия
Гистопатологические наблюдения позволяют выявить два основных и множество
промежуточных типов нарушений при хроническом воспалении кишечника.
Болезнь Крона. Характеризуется четко отграниченными трансмуральными
сегментарными поражениями, разделенными между собой внешне неизмененной
слизистой. Поражение распространяется на мезентериальные лимфоузлы. Может быть
затронут любой участок желудочно-кишечного тракта, но чаще поражается кишечный
отдел подвздошной кишки. Типично формирование стенозов, абсцессов и фистул.
Характерны отек слизистой, изъязвления, атрофия и утолщение кишечной стенки,
гиперплазия лимфоузлов.
Наблюдается гранулематозное поражение. В 60-70% случаев гранулема
обнаруживается на хирургическом материале и лишь в 30-40% при биопсии. Гранулема
состоит из эпителиоидных и гигантских клеток. Несмотря на тенденцию к некрозу,
казеозного некроза не отмечается. Легко формируются язвы и фистулы.
Язвенный ректоколит. Это заболевание ободочной кишки. Начинается с
ректального уровня и распространяется вверх. Процесс поверхностный, затрагивает
подслизистую, слизистую и редко более глубокие слои. Для острой стадии
характерны гиперемия слизистой, отек, легко кровоточащие эрозии и язвы. В
промежутках между язвенными поражениями слизистая гипертрофирована, нередко
образуются псевдополипы. Описанные поражения могут сочетаться с перианальными
трещинами. Гистологически характерно образование крипт и абсцессов, в которых
накапливаются лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки.
Гранулематозная ткань отсутствует.
Варианты вышеописанных двух основных типов хронических воспалительных
заболеваний кишечника:
1. Язвенный энтероколит. Некоторыми авторами считается врожденной формой
болезни Крона. Поражения затрагивают весь пищеварительный тракт, но
преимущественно локализуются в конечной части подвздошной кишки и в начальном
участке ободочной кишки.
2. Синдром Бехчета, при котором к кишечным поражениям присоединяются
ретинит, слепота, болезненные язвенные и некротические поражения слизистой рта и
гениталий.
3. Некротизирующий энтероколит у грудных детей часто приводит к
летальному исходу. Клинические проявления болезни приходятся на первую неделю
жизни: диарея с примесью крови, признаки перитонита и шок. Характерны
множественные язвенные поражения с перфорацией.
Классически хронические заболевания кишечника характеризуются как
желудочно-кишечными (диарея, боли в животе, наличие крови в кале), так и общими
(температура, потеря веса, задержка физического развития) симптомами.
Болезнь Крона: на фоне анорексии, типичной для этого заболевания,
преобладают общие симптомы. Боли в животе напоминают приступы аппендицита. Кровь
в кале обнаруживается редко. При осмотре отмечается болезненность в правой
подвздошной области, там же иногда пальпируется масса.
Язвенный ректоколит: преобладают кишечные симптомы — тенезмы, диарея с
примесью крови. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу ободочной
кишки.
Осложнения
Стенозы, абсцессы и фистулы, трещины, мегаколон, перфорации с массивным
кровотечением, карцинома ободочной кишки, энтеропатия с потерей белка.
Характерны такие общие осложнения, как воспаление радужки, сосудистой оболочки
глаза, афтозный стоматит, артрит, перихолангит, склерозирующий холангит.
Диагноз
Хроническая диарея с болями в животе, кал с примесью крови позволяют думать о
хроническом воспалительном заболевании кишечника.
Для подтверждения диагноза необходимо оценить данные лабораторного анализа:
общий анализ крови; сидеремию; трансферинемию; иммуноглобулины; время
свертываемости крови; содержание в крови кальция, фосфора, цинка, меди; костный
возраст; С-реактивный белок, a1-антитрипсин; анализ кала. Особо важную роль для
постановки диагноза приобрела контрастная рентгенография с барием. Широко
используется рентгенография с двойным контрастированием, при которой отмечается:
— уменьшение просвета кишечной стенки;
— неоднородность рисунка;
— кистовидные участки.
Наличие этих трех признаков в терминальной части подвздошной кишки образует
триаду Bodart, типичную для болезни Крона.
О распространении воспалительного процесса позволяют судить участки,
заполненные лейкоцитами, меченными радиоактивным йодом I111. Компьютерная
томография незаменима для выявления осложнений (фистул, абсцессов).
Окончательный диагноз ставится на основе биопсии.
Дифференциальный диагноз проводится с
— аллергическим колитом;
— узловой лимфоидной гиперплазией;
— хроническим гранулематозным заболеванием;
— аппендицитом;
— полипозом и лимфомой кишечника;
—болезнью Шенлейна — Геноха.
Прогноз
За последние годы значительно улучшился. Детская смертность практически
исчезла (от 15 до 2%).
Большую тенденцию к рецидивам имеет язвенный ректоколит. Наблюдение за детьми
заключается в
— контроле за ростом;
— контроле за показателями воспалительного процесса;
— за терапией [10].
Лечение
Диетотерапия играет важную роль, особенно при болезни Крона, для которой
характерна потеря веса и задержка роста [1, 2, 10, 15, 17].
Новый подход к терапии заключается в возможности достигнуть ремиссии с
помощью диеты без гормональной терапии [1, 18, 21, 23, 24, 25].
Фармакотерапия основана на применении кортикостероидов [26], сульфасалазина,
салазопирина [27, 28, 29], метронидазола [30]. Иммуносупрессоры малоприменимы
из-за их токсичности.
Хирургическое лечение возможно при тяжелых осложнениях (мегаколон, стенозы,
абсцессы, фистулы) и в случаях задержки роста в пубертатном и препубертатном
периодах [13, 14].
| Из клинической практики
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Хронические воспалительные заболевания кишечника / Гастроэнтерология / Медицинские статьи
|
|
|
|
