|
К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.Б.Граменицкий, Ю.В.Патрикеев, А.С.Конев
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель»,
Ярославль
Цель исследования: проанализировать особенности течения кишечной
непроходимости, вызванной обтурацией тонкой кишки желчным камнем [А.А.Войтенко,
1971; В.П.Зиневич, 1976].
Материалы и методы: проанализированы две истории болезни пациенток (86
лет и 80 лет) с обтурацией тонкой кишки желчным камнем. Внимание исследователей
акцентировано на особенностях клинической картины, симптомах абдоминального
сепсиса и критериях шкалы APACHE II.
Результаты: в ходе обследования и лечения двух пациентов (МКСБ
№4726-2001г., МКСБ №2703-2002г.) с обтурационной кишечной непроходимостью,
вызванной миграцией желчного камня в тонкую кишку, установлено, что развитие
болезни на первых её этапах имело маску острого холецистита и панкреатита
(anamnesis morbi 7 суток и 4 суток). Консервативное лечение, проведённое в
течение, соответственно, 40 и 15 часов, не привело к купированию болевого
синдрома, после чего было отмечено прогрессирование симптомов, характеризующих
абдоминальный сепсис [Б.Р.Гельфанд, 2000] и кишечную непроходимость.
Совокупность критериев системной воспалительной реакции имели место, как до
операции, так и в первые трое суток после неё. Дооперационный балл APACHE II был
соответственно 18 и 16. Болевой синдром имел интермиттирующий характер. Операция
у первой пациентки начата с разреза в правом подреберье, так как полученные
клинико-диагностические данные не оставляли сомнений в диагнозе «деструктивный
холецистит». Диагноз обтурации тонкой кишки желчным камнем был установлен в
обоих случаях интраоперационно. Холецисто-дуоденальное соустье (ХДС) имело
диаметр до 4 см, что обеспечило миграцию желчного камня размером 4,0? 3,5? 3,5см
через инфильтрированные ткани duodenum в тонкую кишку. Обструкция тонкой кишки
произошла соответственно в 40 см и 150 см от fl.duodenojejunalis. После
перемещения желчного камня проксимальнее места обтурации в обоих случаях
выполнена энтеротомия и удаление желчного камня. Холецистэктомия (деструкция
стенки) и шов duodenum выполнен у первой пациентки. Инфильтрированные ткани в
зоне холецистодуоденального соустья резко затрудняли проведение зонда для
интестинальной декомпрессии, которая выполнена только у второй пациентки при
растяжении приводящей тонкой кишки до 6 см и бактериальной контаминации
соответствующей гнойному экссудату брюшной полости. Послеоперационный период у
первой пациентки осложнился дуоденальным свищём, развитие которого привело к
прогрессированию распространённого перитонита (APACHE II 21), потребовавшего
санационной релапаротомии на третьи сутки после первой операции. После
обеспечения эффективного дренирования брюшной полости и восстановления
перистальтики дуоденальный свищ самостоятельно закрылся на 9 сутки (дуоденальное
отделяемое до 200 мл/сут). В качестве метода детоксикации были проведены 3-4
сеанса ГБО. Антибактериальная терапия – клафоран, метронидазол, ампициллин.
Пациентки провели в стационаре 31 и 15 койко-дней и были выписаны с
выздоровлением.
Выводы: диагноз обтурации тонкой кишки желчным камнем, как правило,
устанавливается интраоперационно и дифференцируется с острым холециститом и
панкреатитом. Интермиттирующий характер болевого синдрома, некупируемый
медикаментозно, является характерным, но плохо узнаваемым симптомом, который при
наличии клинико-сонографических признаков холецистита может указывать на
развивающуюся кишечную обструкцию. Стойкость критериев абдоминального сепсиса и
отсутствие эффекта от консервативной терапии являются поводом для ускорения
принятия решения об операции. Холецистэктомия не целесообразна и должна иметь
только вынужденный характер при деструкции стенки желчного пузыря. Наличие ХДС
должно расцениваться как относительное противопоказание для выполнения
интестинальной декомпрессии, которая абсолютно показана только при гнойном
перитоните и резекции тонкой кишки по поводу её некроза. Поздняя диагностика
ухудшает прогноз заболевания, медицинские и экономические результаты лечения.
Литературные источники:
1. Войтенко А.А., Мендель А.К. Непроходимость кишечника, обусловленная
желчными камнями. / Клиническая хирургия. 1971. С.26-31.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б.
Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального
сепсиса. / Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. С.374-379.
3. Зиневич В.П. Диагностика и лечение кишечной непроходимости, вызванной
желчным камнем. / Вестник хирургии. 1976. №8. С.25-28.
Опубликовано в Материалах Конференции хирургов России "Нерешённые вопросы
в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости,
травмы". Санкт-Петербург. 3-4 июня. 2004 год. Российский научно-практический
журнал "Скорая медицинская помощь". 2004 год. №3. С.92-93.
|
