|
Л.И. Дворецкий
Наибольшие проблемы в тактике анальгетической терапии при ревматических
заболеваниях возникают при купировании болевого синдрома у больных остеоартрозом.
Рациональная анальгетическая терапия остеоартроза позволяет обеспечить качество
жизни больных и, что не менее важно, избежать развития нежелательных эффектов.
Основные требования к анальгетической терапии у больных остеоартрозом: –
Улучшение качества жизни – Поддержание двигательной активности – Достижение
максимально быстрого эффекта – Использование различных лекарственных форм
(таблетки, капсулы, мази, кремы, суппозитории и др.) с учетом клинической
ситуации – Безопасность препарата с учетом сопутствующей патологии – Учет
взаимодействия анальгетического препарата с другими медикаментами, назначаемыми
по поводу сопутствующей патологии – Сочетание с патогенетической терапией
остеоартроза
1 У больных остеоартрозом с умеренными периодическими болями в суставах
возможно назначение простых анальгетиков. В России наиболее популярным и широко
используемым анальгетиком является метамизол натрия, вызывающий прогностически
неблагоприятные осложнения (агранулоцитоз и др.) За рубежом наиболее популярным
простым анальгетиком при остеоартрозе является ацетаминофен, который наряду с
анальгетической активностью оказывает наименьшие побочные эффекты. Однако
ацетаминофен может удлинять период полужизни непрямых антикоагулянтов, что при
сочетанном применении этих препаратов требует тщательного контроля
протромбинового времени. 2 При решении вопроса о путях введения НПВП следует
иметь в виду, что начинать лечение больных ОА рекомендуется с местного
применения на пораженные суставы. Имеется много форм НПВП для местного
применения (мазь, крем, гель). Высокой анальгетической активностью обладает
Вольтарен–эмульгель, 5% крем ибупрофена, гель кетопрофена. Эффективность зависит
от дозы – ширины наносимой на кожу суставов полоски, которая должна быть не
менее 10 см.
Локальные лекарственные формы НПВП могут назначаться в сочетании с системными
препаратами в случаях недостаточного анальгетического эффекта или плохой
переносимости системных НПВП. Сочетанное (местное и системное) применение
диклофенака (Вольтарен–эмульгель и Вольтарен в таблетках) позволяет снизить дозу
перорального препарата и получить более быстрый анальгетический эффект. 3 Особую
группу риска развития желудочных кровотечений на фоне приема НПВП составляют
больные пожилого и старческого возраста. Дополнительными факторами риска
желудочных кровотечений при лечении НПВП могут быть наличие язвенной болезни в
анамнезе, прием малых доз ацетилсалициловой кислоты в целях вторичной
профилактики ИБС, лечение глюкокортикоидами (ревматоидный артрит и др.). Другие
факторы риска развития неблагоприятных эффектов на фоне применения НПВП
включают: артериальную гипертонию, сердечную недостаточность, бронхиальную
астму, печеночную недостаточность, нефропатию, тромбоцитопатию, сочетанныйприем
некоторых медикаментов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, ацетилсалициловая
кислота), прием высоких доз НПВП. НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ–1
могут ослаблять эффект некоторых гипотензивных препаратов, в частности,
ингибиторов АПФ и ? –блокаторов.
К медикаментам, с которыми могут взаимодействовать НПВП относятся дигоксин,
тиазидовые диуретики, непрямые антикоагулянты, противосудорожные препараты
(табл.). 4 При выраженном болевом синдроме следует назначать НПВП, среди которых
может обсуждаться выбор стандартных НПВП (неселективные ингибиторы ЦОГ–1), НПВП
в сочетании с аналогом простагландина мизопростолом, селективных ингибиторов ЦОГ–2
(мелоксикам, целекоксиб). 5 Анальгетическая активность многих стандартных НПВП
приблизительно одинакова, хотя следует иметь в виду индивидуальную
чувствительность больных к различным НПВП. Не всегда имеется корреляция между
противовоспалительной и анальгетической активностью препарата. В то же время
частота побочных эффектов, в частности, развитие т.н. НПВП–гастропатий выше при
использовании индометацина, пироксикама по сравнении с Вольтареном, ибупрофеном
и кетопрофеном. Среди НПВП одним из наиболее эффективных препаратов является
диклофенак натрия (Вольтарен), признанный «золотым стандартом» в
ревматологической практике. Вольтарен характеризуется высокой анальгетической и
противовоспалительной активностью, оптимальными фармакокинетическими свойствами
и относительной безопасностью. В отличие от других НПВП (ибупрофен, индометацин)
Вольтарен не ослабляет антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты,
назначаемой больным ИБС для предупреждения тромботических осложнений. Для
профилактики НПВП–гастропатий у больных с высоким риском их развития наряду с
предпочтением выбора комбинированных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ–2
рекомендуется назначение ингибитора протоновой помпы омепразола. Показано, что
омепразол достоверно снижает частоту язвообразования в желудке и 12–перстной
кишке по сравнении с плацебо и ранитидином. В то же время блокаторы Н2–гистаминовых
рецепторов эффективны для профилактики только дуоденальных язв. 6 Существуют две
изоформы циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. ЦОГ–1 регулирует синтез
простагландинов, обеспечивающих физиологическую активность желудочной слизи,
тромбоцитов, почечного эпителия. ЦОГ–2 принимает участие в продукции
простагландинов в зоне воспаления.
Считается, что анальгетическое действие НПВП определяется ингибицией ЦОГ–1, в
то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты обусловлены
ингибицией ЦОГ–2. Селективные ингибиторы ЦОГ–2 в отличие от неселективных
совместимы с гипотензивными препаратами, а также с малыми дозами
ацетилсалициловой кислоты, назначаемыми больным с сопутствующей ИБС. 7 При
неэффективности НПВП, наличии хронического синовита, сохраняющемся болевом
синдроме рекомендуется внутрисосуставное введение пролонгированных
глюкокортикоидов. Наиболее часто используют бетаметазон пропионат, триамцинолон
ацетонид, метилпреднизолон ацетат. Число внутрисуставных инъекций
глюкокортикостероидов в один и тот же сустав не должно превышать 4 на протяжении
1 года. Доза препарата определяется величиной (объемом) сустава. Перед введением
глюкокортикоидов в сустав последний рекомендуется промыть физиологическим
раствором, а после введения больной в течение суток должен находиться на
постельном режиме. 8 В случаях плохой переносимости НПВП доза препарата может
быть уменьшена с помощью дополнительного назначения ацетаминофена, трамадола или
комбинированного препарата, содержащего ацетаминофен и трамадол,
характеризующегося более оптимальными фармакокинетическими параметрами и
обладающего более выраженным анальгетическим эффектом, чем каждый из
содержащихся в нем препаратов в отдельности. В качестве базисных препаратов для
лечения остеоартроза используются гликозоаминогликаны в сочетании с пептидным
комплексом или полисульфат в виде инъекций. Более удобными препаратами для
приема являются другие производные гликозоаминогликанов – хондроитин сульфат и
сульфатированный гликозамин. Эти препараты обладают анальгетической активностью,
улучшают функцию суставов, позволяют снизить дозировки НПВП, а в некоторых
случаях отменить их. 9 Обеспечение эффективной и безопасной терапии НПВП
заключается в следующих действиях врача: – Оценка состояния ЖКТ,
сердечно–сосудистой системы, почек перед назначением и в процессе лечения НПВП –
Назначение больным с факторами риска селективных ингибиторов ЦОГ–2,
комбинированных НПВП, сочетания НПВП с ингибиторами протоновой помпы (омепразолом)
– Избегать назначения неселективных НПВП при почечной недостаточности –
Тщательный контроль за лечением (креатинин сыворотки, гастроскопия, уровень
гемоглобина, активность печеночных трансаминаз) – Обеспечение комплаентности
больного (обучение, информирование о возможных побочных эффектах, сотрудничество
с врачом и т.д.)
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
