|
В.В.Данилов
"Центр паталогии мочеиспускания", Владивосток
Проблема расстройств мочеиспускания у детей не теряет своей актуальности и
сегодня привлекает внимание уролога в не меньшей степени, чем три десятилетия
назад. Наиболее часто встречаемая в практике клиническая картина нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа определяется симптомами,
составляющими синдром императивного мочеиспускания в сочетании с энурезом.
Однако вариабельность и степень выраженности их настолько велика, что создается
ложное впечатление о существовании независимых вариантов расстройств
мочеиспускания и форм дисфункций мочевого пузыря. Это связано главным образом с
субъективной оценкой и последующей трактовкой симптоматики врачами разных
специальностей (уролог, нефролог, невропатолог, педиатр), которые так или иначе
принимают участие в обследовании и лечении больных с данной патологией.
В основном для лечения микционных нарушений, возникающих на фоне снижения
емкости мочевого пузыря, принято использовать препараты класса М–холинолитиков.
Атропиноподобные средства за много лет заняли свое место в ряду средств
консервативной терапии, зарекомендовав себя как достаточно эффективные в плане
коррекции расстройств мочеиспускания. Здесь следует отметить, что вследствие
выраженных побочных эффектов сам атропин – далеко не идеальное лекарство, при
этом его воздействие как M–холинолитика имеет также существенные ограничения.
Ввиду этого «золотым стандартом» в нейроурологии для лечения синдрома
императивного мочеиспускания в настоящее время принят препарат оксибутинин,
известный в нашей стране с 1996 года как Дриптан. Препарат имеет
выраженное действие на м–холинорецепторы, легко переносится больными, обладает
умеренным спазмолитическим эфектом на гладкую мускулатуру нижних мочевых путей.
Учитывая свойства препарата, нами проведен 14–дневный курс терапии группы
больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 25 больных (16девочек и 9 мальчиков),
возраст 8–11 лет. Жалобы, которые предъявляли больные при первичном обращении,
носили смешанный характер. Наиболее часто встречающиеся симптомы: поллакиурия,
императивные позывы, императивное недержание мочи, ночное недержание мочи,
лейкоцитурия.
Урологическое обследование включало изучение анамнеза, клиническую оценку
функции мочевого пузыря по таблицам, регистрацию ритма мочеиспускания и
определение остаточной мочи ультразвуковым методом, лабораторные исследования
мочи и крови. Использовались методики стационарной и домашней урофлоуметрии (ДФ).
До назначения лечения всем больным провели отмену фармакологических
препаратов, назначили обычный питьевой режим.
Анализ клинической картины, оцениваемой по таблице оценки функции мочевого
пузыря у детей, представлен ниже:
– средний балл по таблице составил 19,2;
– у 7 (28 %) детей отмечалось императивное недержание мочи (средний балл
21,3), у 8 (32%) больных зафиксированы изменения в анализах мочи;
– комбинированные расстройства мочеиспускания у 11 больных (44%),
проявляющиеся императивными позывами к мочеиспусканию, императивным недержанием
мочи днем в сочетании с энурезом.
Всем больным был назначен препарат Дриптан в дозировке 10 мг в сутки (2
таблетки по 5 мг 2 раза в день). Общая длительность терапии 14 дней.
На фоне проведения терапии с интервалом в 1 неделю заполнялась таблица оценки
функции мочевого пузыря (рис. 1,2).
Рис. 1. Динамика клинической картины по таблице оценки функции
мочевого пузыря. Снижение на 7,4 балла после недельного лечения Дриптаном
Рис. 2. Динамика среднеэффективных, максимальных и минимальных
объемов на фоне лечения
После лечения в группе нормальный позыв к микции установился у 19 больных
(76%). Ночное недержание мочи исчезло у 7 больных, у остальных 4 пациентов
частота проявления стала меньше (1–2 раза в неделю). Поллакиурия исчезла у 17
больных (68%), у 8 больных стала менее выражена (рис. 3).
Рис. 3. Изменение числа мочеиспусканий в сутки на фоне лечения
Дриптаном
Безусловно, динамика клинической симптоматики имеет существенное значение для
оценки действия препарата Дриптан, однако нами сделана попытка объективно
рассмотреть изменения уродинамики нижних мочевых путей.
Обычно такая задача выполняется с помощью инвазивных методик: ретроградной
цистометрии и манометрии. Но инвазивные методы имеют ряд существенных
ограничений и противопоказаний, они достаточно сложны и трудоемки. В случае
инфекции мочевыводящих путей инвазивные исследования вообще неприемлемы.
Существует другой путь – регистрация ритмов спонтанных мочеиспусканий, ведение
дневника мочеиспусканий. В настоящее время существуют таблицы нормальных
значений для разных возрастных групп девочек и мальчиков, в соответствии с
которыми можно определить, или, по крайней мере, заподозрить наличие дисфункции
нижних мочевых путей. Данный метод, как принято считать, позволяет также
зафиксировать изменения в состоянии нижних мочевых путей на фоне терапии.
Особенно важно отметить использование ритмов в сочетании с таблицами оценки
функции мочевого пузыря.
Тем не менее при всей привлекательности и простоте метода существуют и
свойственные применяемой несложной технологии ограничения. Связано это с тем,
что заполнение таблиц ритмов мочеиспусканий заранее определяет системную ошибку,
в первую очередь точности регистрации.
Нами решено было использовать неинвазивный мониторинг, как наиболее
адекватный и не имеющий противопоказаний метод, позволяющий количественно
зафиксировать изменения на фоне лечения.
Для этого применен прибор так называемый домашний флоуметр (ДФ).
Сообщения о применении урофлоуметра в домашних условиях у взрослых можно
встретить с начала 90–х годов, а создание отдельного прибора позволило применить
достаточно широко новую технологию в клинической практике, о чем было доложено
на IV Конгрессе урологов в Голландии (ноябрь 1997). Интересны и сами наблюдения,
сделанные известным специалистом по уродинамике, профессором T.Dijkhus (1997).
Нам не удалось найти примеры применения ДФ у детей и, в частности, для оценки
эффекта препарата на нижние мочевые пути. Появление автономных приборов
неинвазивной диагностики, позволяющих с высокой точностью регистрировать
мочеиспускание в привычной для пациента обстановке, тем не менеее открывает
совершенно новые перспективы оценки микции в течение суток. Обычный измеритель
потока (урофлоуметр, как часть уродинамической диагностической системы или
отдельный прибор) не всегда удобен для мониторинга. Это связано с тем, что
прибор должен быть в работе практически круглосуточно, размещаться в специальном
микционном кабинете в условиях лаборатории уродинамики, а самое главное – это не
всегда приемлемо для пациентов.
Использование домашнего урофлоуметра имеет несколько преимуществ. Во–первых,
это возможность неинвазивного уродинамического мониторинга у отдельного пациента
в течение длительного времени; во–вторых, исследование суточной динамики
показателей потока мочи; в–третьих, исследование проводится в естественной для
больного обстановке и при разном, но всегда естественном уровне наполнения
мочевого пузыря. В этом плане домашняя флоуметрия представляет собой уникальный
аппаратный вариант регистрации ритмов спонтанных мочеиспусканий, но более точный
и надежный (рис. 4).
Рис. 4. Домашний и стационарный урофлоуметры. Модель СУРД-01 М
Стандартная отечественная уродинамическая диагностическая система образца
2000 года – СУРД–01М «Рельеф» позволяет провести мониторинговые
урофлоуметрические исследования у пациентов в течение достаточно длительного
времени (рис. 5).
Рис. 5. Домашний урофлоуметр <Рельеф>
Домашний урофлоуметр, как часть комплексного прибора, имеет следующие
возможности:
1. Время автономной работы 5 суток.
2. Число хранимых записей – до 600 флоуграмм.
3. Автоматический старт и стоп записи.
4. Формат регистрации и хранения позволяет фиксировать все показатели,
рекомендуемые Международным комитетом по стандартизации уродинамических
исследований.
Нами был проведен анализ регистрации ритмов спонтанных мочеиспусканий у детей
с параллельной суточной регистрацией с помощью урофлоуметра. Отсутствие какого
бы то ни было метрологического обеспечения при записи ритмов не позволяет
достоверно фиксировать объемы мочеиспускания, а разброс в пределах 30 – 50 мл
для случаев, когда у ребенка имеется поллакиурия и сами по себе объемы не
превышают 60 – 100 мл, приводила к существенной ошибке. Кроме того, ошибки в
фиксации времени, хотя и менее существенные, также имели место.
В отличие от существующей технологии Dantec DaCapo, нами использовалась
оригинальная аппаратура, не требующая управления со стороны пациента, так как
включение и запись осуществлялась автоматически при поступлении мочи в
устройство.
Родителей знакомили с правилами использования домашнего флоуметра, для чего
нами была разработана соответствующая инструкция по эксплуатации.
Регистрация времени мочеиспускания производилась с точностью до 2 мин.,
выпущенный объем фиксировался с точностью до 2 мл. Данные, полученные при
регистрации, запоминались специальным устройством и затем сбрасывались на
компьютер уродинамической системы «Рельеф» в принятом формате. Нами применялась
отсроченная последующая обработка и анализ с помощью программного обеспечения
(версия программы «Амбулаторная уродинамика Уротест–701») уродинамического
комплекса в режиме «Урофлоуметрия».
Так как флоуметрический мониторинг проводили длительно, то на протяжении 2–3
суток удалось зафиксировать от 10 до 30 и более флоуграмм, что вполне достаточно
для обоснованного принятия решения о типе дисфункции у ребенка. Но при этом нами
получена уникальная информация, недоступная при обычном уродинамическом
обследовании, а именно – показатели средней (Qmid) и максимальной (Qmax)
объемных скоростей потока мочи в различные часы суток. Это обстоятельство
позволило учитывать суточную динамику диуреза, микционного порога и
рефлекторности мочевого пузыря. Известно, что наиболее достоверными показателями
являются как раз величины Qmax и Qmid потока мочи, при
этом полученные естественным путем без специальных мер форсированного диуреза.
При проведении суточного мониторинга оценка минимально значимого объема, каким
является предел 100 мл, также изменена.
Разброс данных при проведении серии записей в течение определенного периода
наблюдения, например, одних суток, при мониторинге имеет совершенно другой
смысл. Отсутствие жалоб при нарушенном мочеиспускании, варианты «стремительного»
или «обструктивного» опорожнения мочевого пузыря, наблюдаемые при НМП,
представляют субклинические варианты нарушения уродинамики, которые
диагносцировать или труднее, или вообще невозможно в условиях кабинета
уродинамики. Домашняя флоуметрия позволяет выявлять эти нарушения и поэтому
имеет существенное значение в плане уродинамического мониторинга как до, так и
после курса лечения (рис. 6).
Рис. 6. Стационарная и домашняя урофлоуметрия у больного Вани
П., 9 летВ качестве примера приводим следующее наблюдение: Больной Ваня П., 1991
г.р., Диагноз: ПМР слева 3-4 ст., Вторичный хронический пиелонефрит, энурез
При проведении инвазивного уродинамического обследования выявлена нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа. Урофлоуметрия фиксирована в
стационаре и в домашних условиях. Во втором случае зарегистрированы ночные
мочеиспускания, определяются различные типы флоуграмм, показатель kx в домашних
условиях выше (0,23–0,41) чем в стационаре (0,17).
Объемы в 40 мл по уровню 95% выпущенного объема при домашней урофлоуметрии
нами обрабатывались без потери информативности. Создание единой номограммы, в
которой графически отмечены кривые зависимости средних скоростей от выпущенного
объема, позволило расширить диапазон достоверных записей от 40 до 500мл и
более. Это расширение диапазона существенно и важно в случае нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, а также при симптоматической
поллакиурии, обусловленной микробно–воспалительными заболеваниями (в частности,
циститом и пиелонефритом).
В связи с новой методикой нами предложен способ оценки, суть которого
заключается в следующем. Вычисляется зависимость значения средних объемных
скоростей от выпущенного объема, как кривая с начальной точкой в 40 мл. Сама
зависимость представлена в виде семейства кривых, при этом влияние объема
сводится к минимуму и флоуграммы могут быть зафиксированы, как принадлежащие к
одной из кривых (рис. 7).
Рис. 7. Номограмма показателей kx у детей.Примечание: Qmid -
средняя объемная скорость, мл/сек; V - выпущенный объем, мл.
Каждая отдельная кривая зависимости нами определена, как Флоу–Функция (Ф–Ф).
Эффект воздействия на уродинамику соответсвенно определяется тем, как меняется
номер кривой зависимости Ф–Ф средних объемных скоростей от выпущенного объема.
Все существующие номограммы преследовали цель более или менее точно отличить
норму от патологии. Существование большого числа разных номограмм определяется
практически различными задачами, которые ставились исследователями (средние и
максимальные потоки, у мужчин и женщин, у больных до или после 50лет и т.д.).
Ранее номограммы для детей не рассчитывались, оценка проводилась только
исходя из диапазона доверительного интервала нормальных значений показателей
объемов и потоков. Но наша задача обусловлена наличием совершенно иной проблемы
– оценки заведомо патологических кривых, при этом не ставится цель четкого
отличия нормы от патологии.
У детей, как известно, различия уродинамических показателей так или иначе
связаны с возрастом и полом, при этом вариабельность типов дисфункций мочевого
пузыря столь велика, что выработка отдельных нормативов по каждому из
показателей хотя и выполнена, но ввиду сложности практического применения
используется только в научных целях. При уродинамическом мониторинге, когда по
данным урофлоуметрии выявляется патологический тип микции, существует
возможность установить общую зависимость мочеиспускания Ф–Ф на большом числе
отдельных записей. Затем в процессе лечения, сравнивая зависимость Ф–Ф до и
после лечения, мы имеем объективные данные динамики на фоне терапии (рис. 8).
Рис. 8. Изменение kx в группе до и после лечения (p=0,05)
Нами принята за основу зависимость средней скорости от выпущенного объема
(функция kx), так как усреднение скорости снижает разброс показателей и при
записи серии флоуграмм значительно уменьшает ошибку определения флоу–функции
(Ф–Ф), а в конечном счете повышает достоверность диагностики. Поскольку
отдельные флоуграммы не оказывают существенного влияния на Ф–Ф, то оценка
воздействия на мочеиспускание оказывается объективной и взвешенной (рис. 9).
Рис. 9. Изменение kx в период 6.00-12.00 у больных до и после
лечения
Как показывают наши наблюдения, проведенные с помощью метода домашней
флоуметрии при параллельной фиксации ритмов спонтанных мочеиспусканий, ошибка по
выпущенному объему в пределах 20% типична, также как и ошибка времени в пределах
15 минут. При среднеэффективных объемах около 50 мл ошибка может доходить до
70–100%. В среднем каждое 10–е мочеиспускание вообще не регистрируются
родителями по разным причинам, что соответственно оказывает влияние на
результаты наблюдения. Тем не менее изменение среднеэффективной емкости
мочевого пузыря в пределах 20% принято считать достоверным воздействием на
детрузор, и это может явиться показанием к продолжению лечения
препаратами атропиновой группы (рис. 10).
Рис. 10. Изменение среднеэффективных объемов мочеиспускания по
часам суток на фоне лечения
Применение домашнего урофлоуметра для оценки воздействия препарата Дриптан на
нижние мочевые пути позволяет:
1. Объективно оценить эффект и сроки, в течение которых происходит изменение
уродинамики – показатели урофлоуметрии изменяются на 8–9 сутки (через 1 неделю
терапии).
2. Установить, что Дриптан не вызывает каких–либо функциональных
обструктивных нарушений у детей с НДМП гиперрефлекторного типа.
3. На фоне лечения более существенно увеличивается среднеэффективный объем в
первой половине дня.
4. Растут средние и максимальные скорости потока мочи, достоверно (p=0,05) на
фоне 2–недельного лечения препаратом.
Учитывая, что метод совершенно безопасен, обладает высокой точностью и
достоверностью, можно сделать вывод о домашней урофлоуметрии, как весьма
перспективном способе количественной оценки функционального состояния нижних
мочевых путей. Применение данного метода для мониторинга при приеме
лекарственных средств, в частности, Дриптана, позволяет объективно подтвердить
воздействие препарата на нижние мочевые пути у детей с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря.
ДФ имеет реальный шанс расширить временной диапазон уродинамических
исследований у детей. Так, если по объективным причинам детям уродинамические
исследования проводятся с 5 лет, то применение ДФ снимает это ограничение. Еще
одна положительная сторона заключается в том, что у пациентов с воспалительными
заболеваниями мочевой системы (ИМВС, пиелонефрит, цистит), когда обследование в
полном объеме имеет противопоказания, проведение неинвазивных исследований в
естественных условиях более применимо и ценно, чем отдельно урофлоуметрия в
кабинете уродинамики.
Таким образом, домашняя урофлоумерия, как методика уродинамического
исследования, имеет несомненные плюсы как в плане полноты наблюдения за
мочеиспусканием у отдельного больного, так и в плане анализа суточной динамики
микционных показателей. Применимость ДФ не ограничивается
фармакоуродинамическими пробами с медиаторными средствами, а может быть
использована для оценки физиотерапевтического воздействия, ИРТ, эффективности
оперативного вмешательства и т.д. Лучшие свойства урофлоуметрии, такие как
неинвазивность и простота проведения, наследуются домашним флоуметром. При этом
приобретаются новые качества, переводящие устройство в разряд приборов
эффективного урологического мониторинга вне условий специализированной
уродинамической лаборатории.
Литература:
1. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей
у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореф. Дисс. Докт 1982., 29 с.
2. Данилов В.В., Данилова Т.И. Атропиновая проба. Методика, оценка и прогноз
применения М–холинолитиков у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
гиперрефлекторного типа. Владивосток, 1999. 19 с.
3. Данилов В.В. Критерии тяжести расстройств уродинамики нижних мочевых путей
у детей с дисфункциями мочевого пузыря и обоснование их дифференцированной
тактики лечения. М, 1999.
4. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Абдурахманов Х.И., Миронов А.В. Роль
эстрогенов в патогенезе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
гиперрефлекторного типа и пузырно–мочеточникового рефлюкса у детей. Педиатрия,
1990., 2, с 10–14.
5. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Продеус П.П. Фармакоцистометрическая
диагностика некоторых форм нейрогенного мочевого пузыря у детей. Всес.
Конференция детских хирургов, Алма–Ата, 1974, с 336–338.
6. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л. Диагностика урологических
заболеваний у детей. –М., 1984, 214 с.
7. Державин В.М., Звягинцев А.Е., Вишневский Е.Л. Диагностика нарушений
функционального состояния нижних мочевых путей у детей методом прямой
цистометрии. Урол. и нефрол., 1973, 4, с. 27– 31.
8. Кириллов В.И., Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у
детей. РМЖ, т6, № 9, стр 587 – 593.
9. Лебедев С.А., Айдаркин Е.К., Аверин А.И. Диагностика нейрогенных
дисфункций при уродинамических исследованиях нижних мочевых путей. В кн: IX
Всероссийский съезд урологов.1997, с.
10. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Под ред. М.Д.Джавад–Заде и
Державина В.М. М, 1989., 383 с.
11. Ретроградная цистометрия и ее значение в диагностике нарушений
уродинамики нижних мочевых путей. Методические рекомендации МЗ РФ, 1995.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
