|
Зинаида Александровна Суслина
Людмила Александровна Гераскина
Андрей Викторович Фонякин
НИИ неврологии РАМН, Центр по изучению инсульта МЗ РФ
В настоящее время артериальная гипертония (АГ) рассматривается
как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти
половину населения. Поэтому АГ во многом определяет структуру общей
заболеваемости и смертности населения, являясь ведущей причиной
сердечно-сосудистых расстройств.
При этом лидирующие позиции среди основных причин смертности и
инвалидности в последнее десятилетие принадлежат наиболее грозному ее осложнению
– инсульту. Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой
распространенностью АГ, российская популяция характеризуется крайне
неудовлетворительной осведомленностью больных о наличии у них заболевания,
недостаточным охватом лекарственной терапией больных с АГ и катастрофически
низкой ее эффективностью.
Многочисленными широкомасштабными исследованиями было
установлено, что АГ является важнейшим фактором риска инсульта. По данным
регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, АГ диагностируется у 78,2% всех больных,
перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (НМК). В России ежегодно
инсульт развивается у 3–5 человек на 1000 населения, в среднем – у 400000
человек, при этом соотношение кровоизлияний и ишемических НМК составляет 1 : 4–1
: 5. Крупные международные исследования, в которые включены десятки тысяч
больных, показали, что систематическая антигипертензивная терапия снижает
частоту инсультов на 20–40% [2]. Программа контроля АД, выполненная с участием
НИИ неврологии РАМН более чем у 150000 рабочих и служащих промышленных
предприятий СССР в течение 5 лет (1984–1988 гг.), привела к снижению случаев
инсульта на 45,2% и уменьшению частоты гипертонических кризов, являющихся формой
преходящих НМК, на 40,9% [3]. С чем связан столь ощутимый регресс случаев
инсульта при лечении АГ? Для ответа на поставленный вопрос рассмотрим основные
патогенетические подтипы инсульта и механизмы, приводящие к мозговой катастрофе
у больных с АГ.
Острое, часто повторяющееся повышение АД вызывает плазморрагии и
фибриноидный некроз сосудистой стенки, что способствует развитию двух
патологических состояний: формирование мелких аневризм с развитием кровоизлияния
в мозг, а также набухание стенок, сужение или закрытие просветов артериол с
последующим развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга [4].
Геморрагический инсульт составляет около 20% среди всех случаев острых НМК.
Лакунарные инфаркты являются подтипом острых ишемических
поражений мозга, на долю которых отводится 15–20%. Влияние АГ на развитие
инсульта не исчерпывается перечисленными механизмами, а является гораздо более
сложным и многогранным – помимо прямого воздействия повышенного АД на сосудистую
стенку существуют иные механизмы, опосредованно приводящие к мозговой
катастрофе.
АГ значительно ускоряет развитие атеросклероза магистральных
артерий головы и крупных интракраниальных артерий. Атеросклеротическая бляшка
может осложниться как “нестабильностью” вследствие нарушения целостности
покрышки и появления изъязвлений поверхности с пристеночным тромбообразованием,
так и развитием кровоизлияния в бляшку с увеличением ее объема и обтурацией
просвета сосуда, питающего мозг. “Нестабильная” атеросклеротическая бляшка может
стать причиной развития инсульта по механизмам артериоартериальной эмболии или
нарастающей окклюзии артерии, что в структуре причин ишемического инсульта
составляет 20–25%. В связи с этим есть основания полагать, что проведение
адекватной антигипертензивной терапии, способствуя уменьшению перепадов АД,
может существенным образом уменьшить также частоту атеротромботического
инсульта.
Еще одной нередкой причиной ишемического инсульта является
кардиогенная эмболия, причем распространенность кардиоэмболического инсульта
весьма велика и достигает 30%, а в группе больных более молодого возраста – 40%
всех случаев ишемических НМК. Какова же возможная взаимосвязь данного подтипа
инсульта и АГ? Наиболее частыми причинами кардиоцеребральной эмболии признаны
неревматическая фибрилляция предсердий (ФП) (синоним – мерцательная аритмия) и
постинфарктные изменения левого желудочка, обусловливающие почти 50% всех
кардиогенных эмболий. Как известно, причиной ФП в основном является ишемическая
болезнь сердца и АГ.
Развивающаяся при этом диастолическая дисфункция и/или
гипертрофия миокарда левого желудочка из-за отсутствия или недостаточной
эффективности лечения вызывают перегрузку и расширение левого предсердия,
растяжение зоны устьев легочных вен, что является морфологической предпосылкой
нарушений ритма сердца, включая ФП. Адекватное лечение АГ с применением
современных гипотензивных препаратов, как уже доказано, может способствовать
регрессии гипертрофированного миокарда, уменьшению расширенных объемов сердца и
как следствие этих позитивных процессов уменьшению риска развития ФП и,
соответственно, кардиоэмболического инсульта. Кроме того, антигипертензивная
терапия уменьшает риск развития инфаркта миокарда и, опосредованно, частоту
связанных с ним церебральных эмболий.
Еще один аспект взаимоотношений АГ и инсульта заключается в
единстве важнейших патогенетических механизмов этих заболеваний. Например, для
обоих заболеваний характерны такие нарушения, как дисбаланс нейрогуморальных
медиаторов, усиление процессов перекисного окисления липидов наряду с истощением
антиоксидантного потенциала, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и
симпато-адреналовой систем, нарушение реологических свойств крови,
гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция и др. Некоторые из перечисленных
нарушений, прежде всего в системе гемостаза, могут послужить основой для
развития ишемического инсульта по типу гемореологической микроокклюзии, а
устранение их вследствие эффективного лечения АГ, вероятно, способно
предупредить возникновение подобных НМК.
Не вполне ясной представляется трактовка роли АГ в формировании
очаговой ишемии мозга по типу гемодинамического инсульта. Особенностью данного
варианта инсульта является отсутствие обтурации артерии, в бассейне которой
формируется инфаркт, развивающийся вследствие локальной недостаточности
мозгового кровотока. Иначе гемодинамический инсульт называют инсультом
“истощения гемодинамического резерва”. Можно предположить, что у больных АГ в
реализации данного подтипа НМК задействованы характерные гипертонические
изменения интрацеребральных артерий, приводящие к нарушению ауторегуляции
мозгового кровотока. В итоге происходит сужение диапазона ауторегуляции и сдвиг
его в сторону более высоких значений АД при явной неспособности к
дополнительному расширению мозговых сосудов, в том числе и при относительно
небольшом снижении АД.
В этих условиях даже “привычные” колебания уровня АД, в первую
очередь у пациентов с лабильным течением АГ, особенно при наличии у них
стенозирующего поражения магистральных артерий головы, могут индуцировать
развитие очаговой ишемии мозга.
Не менее значимым патогенетическим фактором гемодинамического
инсульта у этих больных может оказаться и неадекватная антигипертензивная
терапия. Так, по данным ряда авторов, часть пациентов переносит инсульт именно
вследствие избыточного ятрогенного снижения АД . Таким образом, при
гемодинамическом инсульте АГ выступает не только как предрасполагающий, но и как
самостоятельный разрешающий фактор.
Давая оценку взаимосвязи АГ и гемодинамического инсульта, мы
столкнулись с определенным парадоксом: все ранее проведенные исследования
доказали эффективность снижения и контроля уровня АД в профилактике инсульта, но
в ряде случаев неадекватное терапевтическое вмешательство становится причиной
инсульта. Вероятно, именно поэтому столь остро сегодня стоят вопросы: каков
целевой уровень лечения АГ у больных с цереброваскулярной патологией (в том
числе и у перенесших инсульт – это особая категория больных), т.е. до какого
уровня можно снижать АД без риска церебральной гипоперфузии? Какой уровень АД
является целевым в плане вторичной профилактики цереброваскулярных расстройств?
Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г., в целом, для больных АГ
молодого возраста таким целевым уровнем является АД ниже 130/85 мм рт. ст. (так
называемое нормальное АД) вплоть до 120/80 мм рт. ст. (оптимальное АД) и ниже
140/90 мм рт. ст. для пожилых больных. Причем считается, что наличие
ассоциированных состояний (к ним относятся и различные формы цереброваскулярной
патологии) требует более низкого целевого уровня АД, чем их отсутствие.
В посвященном оптимальному лечению АГ исследовании НОТ (Hypertension
Optimal Treatment), в которое были вовлечены около 19000 больных, наименьшая
частота различных сердечно_сосудистых осложнений за время наблюдения отмечена в
группе с уровнем диастолического АД (ДАД), равном 82,6 мм рт. ст., и
систолического АД (САД), равном 138,5 мм рт. ст. [8]. Риск инсульта был
наименьшим при САД 142,2 мм рт. ст. и ДАД ниже 80 мм рт. ст. Следовательно, у
больных АГ с повышенным риском развития инсульта, т.е. в первую очередь с
сопутствующим сосудистым заболеванием головного мозга, САД важно поддерживать в
пределах 140–145 мм рт. ст. Уровень же ДАД зависел от возраста пациентов. Среди
больных моложе 65 лет наименьшая частота серьезных сердечно-сосудистых
осложнений имела место у больных с уровнем ДАД ниже 80 мм рт. ст., тогда как у
больных более старшего возраста – в пределах 80–85 мм рт. ст. Однако, несмотря
на несомненную важность, исследование НОТ не дало ответа на вопрос, до какого
уровня необходимо снижать АД у больных, перенесших НМК, поскольку среди всех
обследованных больных только 1,5% имели анамнестические указания на перенесенный
ранее инсульт.
Когда была проведена ретроспективная оценка влияния уровня
диастолического и систолического АД на частоту повторного инсульта у 368
больных, перенесших как кровоизлияние, так и инфаркт мозга, то оказалось, что
инцидентность повторного НМК и его сопряженность с уровнем поддерживаемого АД
имеют отличия в зависимости от характера уже состоявшегося инсульта. Так, было
установлено, что частота повторного инсульта после церебрального кровоизлияния
прогрессивно уменьшалась при снижении ДАД и была наименьшей при его уровне менее
80 мм рт. ст. В то же время после ишемического инсульта минимальная частота
рецидива – 3,8% пациента/год – отмечена у больных с постинсультными уровнями ДАД
80–84 мм рт. ст. Кроме того, выявлены особенности динамики риска повторного
инсульта в зависимости от уровня ДАД при различных подтипах ишемического
инсульта. Было обнаружено, что после атеротромботического инсульта наименьшая
частота рецидива церебрального события отмечалась при ДАД 85–89 мм рт. ст., а
после лакунарного – 80–84 мм рт. ст. Важно, что не отмечено зависимости частоты
рецидивов инсульта ни от возраста больных, ни от наличия и вида
антигипертензивной терапии.
Очевидно, что у больных с цереброваскулярной патологией и АГ
планирование желаемого уровня снижения АД должно строиться с учетом
компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики. Ориентиром ее выраженного
нарушения могут служить маркеры гипореактивности сосудов мозга, такие как
наличие экстрапирамидного и/или псевдобульбарного синдрома, присутствие очаговых
и/или диффузных изменений вещества мозга (по данным КТ/МРТ головы), деформация
и/или окклюзирующее поражение магистральных артерий головы (по данным
дуплексного сканирования), а также наличие гипертрофии миокарда левого желудочка
(по данным ЭКГ, ЭхоКГ), ишемической болезни сердца. При сохранности
адаптационного резерва церебральной гемодинамики САД допустимо снижать на 20% и
ДАД на 15%. При выраженных нарушениях в системе регуляции мозгового кровотока
(т.е. при наличии у больного перечисленных маркеров) снижение САД на
первоначальном этапе лечения, по_видимому, не должно превышать 15%, а ДАД – 10%
от стартового уровня.
На первый взгляд, предлагаемая степень снижения АД очень
незначительна, но на практике она составляет ощутимую величину и, например, при
АД = 200/120 мм рт. ст. достигает 30–40/12–19 мм рт. ст. В то же время известно,
что снижение САД на 12 мм рт. ст., а ДАД на 5 мм рт. ст. обусловливает
уменьшение риска повторного инсульта на 34% [12]. Следовательно, у больных АГ
даже в случае небольшого, но длительного (в течение 3–5 лет) и стабильного
снижения АД можно ожидать значительного улучшения отдаленного прогноза. Это еще
раз было доказано в ходе международного многоцентрового исследования PROGRESS (Perindopril
pROtection aGainst REcurrent Stroke Study), результаты которого опубликованы в
2001 г. [13]. В исследование были включены пациенты, перенесшие инсульт или
транзиторную ишемическую атаку на фоне АГ, а также лица с нормальным АД. В
течение 4 лет испытуемые принимали ингибитор АПФ периндоприл (в сочетании с
диуретиком индапамидом или без него) и плацебо. В целом частота повторного
инсульта уменьшилась на 28%, ишемического – на 24%, а геморрагического – на 50%
по сравнению с группой плацебо. При этом АД снизилось всего на 9,7/4,0 мм рт.
ст. от исходного уровня – 147/86 мм рт. ст. Однако следует особо подчеркнуть,
что пациенты с АД более 180/100 мм рт. ст. (а число их в общей популяции
достаточно велико) вообще не включались в данное исследование. Поэтому, несмотря
на достигнутое подтверждение эффективности антигипертензивной терапии
периндоприлом в профилактике повторного инсульта, исследование PROGRESS также не
дало полного ответа на краеугольный вопрос о рекомендуемой степени снижения АД и
целевом уровне лечения АГ у больных с сосудистой патологией мозга.
Таким образом, следует признать, что в настоящее время, несмотря
на очевидную необходимость активного лечения АГ, у отдельной категории больных
АГ, осложненной цереброваскулярной патологией, нельзя выдвинуть в качестве
универсального целевого уровня то или иное конкретное значение АД. По_видимому,
на сегодняшний день у этих больных целесообразно планировать антигипертензивную
терапию с учетом индивидуальных компенсаторных возможностей церебральной
гемодинамики и добиваться устойчивого контроля достигаемого снижения АД.
Клиническими критериями эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ с
сосудистой мозговой патологией являются стабильность АД в течение суток, включая
и ранние утренние часы, отсутствие гипертонических кризов и достижение
устойчивой компенсации имеющихся цереброваскулярных расстройств.
Список литературы
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной
гипертонии в Российской Федерации // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8. № 8. С. 318.
2. Blood pressure lowering treatment trialist’s collaboration //
Lancet. 2000. V. 355. Р. 1955.
3. Кистенев Б.А., Манвелов Л.С. // Рос. мед. журн. 1997. № 5. С.
11.
4. Верещагин Н.В. и др. Патология головного мозга при
атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
5. Попов С.В., Антонченко И.В. // Практикующий врач. 2001. № 20.
С. 14.
6. Bladin Ch.F., Chambers B.R. // Stroke. 1994. V. 25. P. 2179.
7. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. // Клинич. медицина. 1991. №
10. С. 46.
8. Hansson L. // J. Hypertens. 1999. V. 17. № 1. Suppl. S9.
9. Irie K. et al. // Stroke. 1993. V. 24. P. 1844.
10. Гераскина Л.А. и др. // Тер. архив. 2001. Т. 73. № 2. С. 43.
11. Шарыпова Т.Н. и др. // Матер. Всеросс. Научно-практич. конф.
“Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения
артериальной гипертонии”. Москва, 5–6 июня 2001 г. С. 209.
12. UKTIA study group // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1991.
V. 54. P. 1044.
13. Прогресс во вторичной профилактике инсультов (основные
результаты исследования PROGRESS study group) // Клинич. фармакол. и терапия.
2001. Т. 10. № 4. С. 39.
|
