|
К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов.
Кыргызская Государственная Медицинская Академия,
г.Бишкек, Кыргызская Республика.
Введение.
Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит и другие компрессионные осложнения
грыж поясничных дисков занимают ведущее место среди заболеваний периферической
нервной системы. Они составляют 71-80% от общего числа этих заболеваний и 11-20%
среди всех заболеваний центральной нервной системы. Это свидетельствует о
том,что патология поясничных дисков значительно распространена среди
населения,поражая людей преимущественно молодого и трудоспособного (20-55 лет)
возраста,приводя их к временной и/или стойкой утрате трудоспособности.
[1,3,4,6,9,10].
Отдельные формы дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов часто протекают
атипично и распознавание их вызывает значительные трудности. Это
относится,например, к радикулярным поражениям при грыжах поясничных дисков.
Более серьезные осложнения могут возникнуть, если корешку сопутствует и
подвергается сдавлению дополнительная радикуло-медуллярная артерия. Такая
артерия принимает участие в кровоснабжении спинного мозга, и окклюзия ее может
вызвать инфаркт с протяженностью в несколько сегментов. В таком случае
развиваются истинные конусные, эпиконусные или сочетанные конус-эпиконусные
синдромы. [2,4,5,7,8,10].
Нельзя сказать, что вопросам лечения грыж поясничных дисков и их осложнений
уделяется мало внимания. За последние годы проведены многочисленные исследования
с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, радиологов и других
специалистов. Были получены факты первостепенной важности, заставившие по иному
оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы.
Однако до сих пор еше имеются противоположные взгляды по многим теоретическим и
практическим вопросам, в частности, вопросы патогенеза, диагностики и выбора
наиболее адекватных методов лечения требуют дальнейшего изучения.
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов нейрохирургического лечения
и достижение стойкого выздоровления больных с неврологическими осложнениями грыж
поясничных межпозвонковых дисков путем совершенствования топической диагностики
и оперативных методов лечения.
Материал и методы.
За период с 1995 по 2000 гг. нами было обследовано и оперировано задним
нейрохирургическим доступом 114 больных с неврологическими осложнениями грыж
поясничных межпозвонковых дисков. Среди них было 64 мужчин, 50 женщин. Все
больные оперированы с применением микронейрохирургической техники и
инструментария. Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет, преобладали больные
в возрасте 25-50 лет,преимущественно мужского пола. Основную группу составили 61
больной, у которых помимо выраженного болевого синдрома,имелись остро или
постепенно развившиеся двигательные и чувствительные расстройства, а также
грубые нарушения функции тазовых органов,оперированные с использованием
расширенных доступов типа геми- и ляминэктомии. Контрольную группу составили 53
больных, оперированные интерламинарным доступом.
Результаты.
Были изучены клинические особенности неврологических осложнений грыж поясничных
межпозвонковых дисков и выявлены характерные клинические симптомы поражения
спинномозговых корешков. 39 больных характеризовались особой формой дискогенного
радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали
параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях - двухсторонние, в 12 -
односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись
также спинальные симптомы.
У 37 больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными
клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности,
аногенитальные парэстезии и нарушение фукции тазовых органов по периферическому
типу.
Клиническая картина у 38 больных характеризовалась явлениями миелогенной
перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединился парез стоп; отмечались
фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения
функции тазовых органов - недержание мочи и кала.
Диагностика уровня и характера поражения корешков спинного мозга грыжей диска
осуществлялась на основе диагностического комплекса, включающего в себя
тщательное неврологическое обследование, рентгенологическое (102 больных),
рентгеноконтрастное (30 больных), компьютерно-томографическое (45 больных) и
магнитно-резонансное (27 больных) исследования.
При выборе показаний к операции мы руководствовались клиникой неврологических
осложнений грыж поясничных дисков, выявленных при тщательном неврологическом
обследовании. Абсолютным показанием служило наличие у пациентов синдрома
компрессии корешков конского хвоста, причиной которого являлось выпадение
фрагмента диска со срединным расположением. При этом преобладали нарушения
функции тазовых органов. Вторым неоспоримым показанием являлось наличие
двигательных расстройств с развитием пареза или паралича нижних конечностей.
Третьим показанием было наличие выраженного болевого синдрома,неподдающийся
консервативному лечению.
Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных
межпозвонковых дисков заключалось в устранении тех патологически измененных
структур позвоночника, которые обуславливали непосредственно компрессию или
рефлекторную сосудисто-трофическую патологию корешков конского хвоста;
сосудов,идущих в составе корешка и участвующих в кровоснабжении нижних сегментов
спинного мозга. К патологически измененным анатомическим структурам позвоночника
относились элементы дегенерированного межпозвонкового диска; остеофиты;
гипертрофия желтой связки,дужек,суставных отростков; варикозно расширенные вены
эпидурального пространства; выраженный рубцово-спаечный эпидурит и т.д.
Выбор подхода опирался на выполнение основных требований при оперативном
вмешательстве: минимальная травматизация, максимальный обзор объекта
вмешательства, обеспечение наименьшей вероятности интра- и послеоперационных
осложнений. Исходя из этих требований, при нейрохирургическом лечении
неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков, мы
использовали задние расширенные доступы типа геми- и ляминэктомии
(частичная,полная) и ляминэктомии одного позвонка.
В нашем исследовании из 114 операций при неврологических осложнениях грыж
поясничных межпозвонковых дисков в 61 случае пришлось сознательно пойти на
расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (52 больных), ляминэктомии
одного позвонка (9 больных) перед интерламинарным доступом,который использован в
53 случае и служил контрольной группой для сравнительной оценки результатов
оперативного лечения (Табл.1).
Во всех случаях оперативных вмешательств нам приходилось разделять
рубцово-спаечные эпидуральные сращения. Это обстоятельство приобретает особое
значение в нейрохирургической практике, если учесть, что операционная рана
отличается значительной глубиной и относительной узостью, а в рубцово-спаечный
процесс вовлекаются исключительно важные по функциональной значимости
нервно-сосудистые элементы позвоночно-двигательного сегмента.
Табл.1. Объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации грыжи диска.
|
Локализация грыжи диска
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков / Неврология / Медицинские статьи
|
|
|
|
