|
О. Остроумова
Проф. кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
ММА им. И.М. Сеченова
В последние годы в мире увеличилось число больных сахарным
диабетом (СД) II типа, и к 2020 г. прогнозируется дальнейшее увеличение
распространенности этого заболевания. СД ассоциируется с повышенным риском
развития сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда, инсульта,
сердечно-сосудистой смертности. Поэтому эффективное лечение СД — одна из
основных проблем и эндокринологии, и кардиологии.
Таблица. Риск летального исхода и абсолютные преимущества,
связанные с приемом АСК при сахарном диабете
PDF-документ, 19КБ
>>
Как известно, СД сопровождается гиперактивностью тромбоцитов,
значительным повышением уровня сывороточного тромбоксана А2, ускоренным обменом
тромбоцитов, более быстрым (чем в общей популяции) развитием атеросклероза и
повышенной частотой развития тромбоэмболий. Это предполагает, что пациентам с СД,
особенно имеющим нарушение коронарного кровообращения, мог бы быть полезен прием
ацетилсалициловой кислоты (АСК).
Такая гипотеза была изучена в исследовании Physicians’ Health
Study (1989): 10,1% пациентов с СД, получавших плацебо, перенесли инфаркт
миокарда, тогда как среди получавших АСК инфаркт миокарда развился только в 4%
случаев. При этом у больных СД польза от приема АСК в плане профилактики
инфаркта миокарда была больше (относительный риск 0,39), чем у пациентов без
диабета (относительный риск 0,6). Сходные результаты были получены и в другом
исследовании, где участвовали 2368 пациентов с инсулинонезависимым диабетом и
коронарными нарушениями (первая группа) и 8586 пациентов с коронарными
нарушениями без диабета (вторая группа). В конце периода наблюдения, который в
среднем составил 1,5 года, пациенты с СД получили намного больше пользы от
приема АСК. В первой группе, например, прием АСК позволил предотвратить 5
смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на каждую 1 тыс. пролеченных
пациентов, в то время как во второй этот показатель составил лишь 2,1. В целом
уровень смертности в первой группе составил 10,9% по сравнению с 15,9% во
второй. Более того, показатели общей летальности в группе с диабетом были меньше
(18,4%), чем в группе пациентов без диабета (26,2%). АСК предотвратила
смертельный исход у 7,8 из 1 тыс. пациентов с диабетом и коронарными проблемами
и у 4,1 из 1 тыс. пациентов без диабета с заболеваниями коронарных сосудов.
Однако результаты мета-анализа Antithrombotic Trialists’
Collaboration (2002 г.), суммировавшие результаты лечения 4961 пациента с СД из
9 рандомизированных исследований, выявили, что применение АСК привело к снижению
риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный инфаркт миокарда,
нефатальный инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин) только на 7%.
Американская диабетологическая ассоциация (ADA) (1999) для
вторичной профилактики заболеваний крупных сосудов у больных СД рекомендует
прием АСК (в дозе от 81 до 325 мг в день). Специалисты ADA считают, что АСК
может использоваться для первичной профилактики у пациентов с классическими
факторами риска, такими, как отягощенный семейный анамнез по ИБС, артериальная
гипертензия, курение, избыточная масса тела (120% от идеальной массы тела,
индекс массы тела 28 у женщин и 27,3 у мужчин), гиперлипидемия (холестерин 200
мг%; холестерин ЛПНП 130 мг%; холестерин ЛПВП 40 мг%; триглицериды 250 мг%).
Поскольку еще не накоплено достаточного опыта использования АСК у молодых лиц с
СД, рекомендации ADA касаются только пациентов старше 30 лет.
Назначение АСК больным с СД способствует профилактике осложнений
самого диабета. Наблюдения (14 лет) показали, что регулярное использование АСК
примерно на 20% уменьшает риск ампутации нижних конечностей у заболевших СД в
возрасте до 30 лет. Пилотное исследование показало, что у пациентов с СД I типа
АСК может влиять на уровень микроальбуминурии (Gue et al. 1998). Она, вероятно,
не противопоказана при диабетической ретинопатии, т.к. не увеличивает частоту
кровоизлияний в стекловидное тело и не оказывает отрицательного влияния на
течение заболевания (исследование EDTRS 1992). Терапия АСК (как моно-, так и в
сочетании с дипиридамолом) приводит к значительно меньшему количеству
микроаневризм в сетчатке, чем прием плацебо (DAMAD Study Group 1989).
Возникновение эрозивно-язвенных поражений желудка на фоне приема
АСК даже в дозах, применяемых в кардиологии, — общеизвестный факт. Эти язвы
можно эффективно лечить теми же ЛС, что и язвенную болезнь. Рубцевание язвы
происходит быстрее, если АСК отменена, при этом сроки рубцевания аналогичны
срокам рубцевания при язвенной болезни (4-8 недель). Однако, если терапию АСК
продолжать несмотря на выявленное эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, показатели
рубцевания также удовлетворительные: к 4-й неделе лечения рубцуются 60-75% язв.
Долгое время единственным и практически 100%-ным решением этой
проблемы считалось применение кишечнорастворимых форм АСК. Однако ряд авторов
отметил образование эрозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК,
покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Есть данные, что применение
кишечнорастворимых форм АСК у пациентов с аспирин-индуцированными язвами не вело
к увеличению показателей рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами; у
7 больных, получавших такую лекарственную форму АСК, вообще не было достигнуто
рубцевание язв, тогда как после ее отмены у 90% больных язвы зарубцевались.
Поэтому были созданы новые лекарственные формы АСК, предлагающие
другие способы защиты ЖКТ. Особо интересен препарат Кардиомагнил, который
представляет собой соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах —
75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом — гидроокисью магния. Невсасывающиеся
антациды являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения
заболеваний желудка, в т.ч. и язвенной болезни. Свой положительный эффект они
реализуют, адсорбируя соляную кислоту, снижая протеолитическую активность
желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH-среды), обладая
обволакивающими свойствами, связывая лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие
неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.
Но, пожалуй, самыми важными для профилактики
аспирин-индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии
антацидов, способных, в частности, предотвращать в экспериментальных и
клинических условиях повреждения слизистой желудка при применении нестероидных
противовоспалительных препаратов. Установлено, что цитопротективный эффект
антацидов обусловлен повышением уровня простагландинов в стенке желудка (их
снижение — основной механизм язвообразования при применении АСК), усилением
секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.
Гидроокись магния, входящая в состав Кадиомагнила, является
наиболее быстродействующим антацидом, в отличие от гидроокиси алюминия. Это
очень важно, поскольку АСК быстро всасывается из желудка: значимые концентрации
в плазме достигаются всего через 15-20 мин. Результаты специально проведенных
исследований показали, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК.
Самым частым побочным эффектом АСК со стороны ЖКТ является
диспепсия (по данным некоторых авторов, более чем в 50% случаев), причем
эзофагогастродуоденоскопия не выявляет эрозивно-язвенных и воспалительных
изменений. Этот симптомокомплекс является наиболее частой причиной отказа
пациента от приема АСК. Соединение АСК с гидроокисью магния позволяет резко
снизить частоту диспепсии и повысить приверженность пациентов к лечению.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
