|
Клинические требования к более широкому применению гиполипидемической
терапии для лечения и профилактики ишемической болезни сердца (по материалам
зарубежной прессы)
Недавно опубликованные рекомендации третьей Национальной образовательной
программы по холестерину (National Cholesterol Education Program III - NCEP III)
[1] содержат ряд новых клинических предложений службам здравоохранения и
пациентам. В этих рекомендациях представлены более строгие критерии целевых
уровней липидов и более широкий подход к оценке риска, которые направлены на
профилактику преждевременной смерти и инвалидности, обусловленных ишемической
болезнью сердца (ИБС) и инсультом. Согласно новым рекомендациям значительно
большее число пациентов являются кандидатами для улучшения липидного профиля,
особенно в плане первичной профилактики.
Рис. 1. Взрослые лица в США, приемлемые для терапевтических изменений
образа жизни, включая диету и медикаментозную терапию по данным Adult Treatment
Panel (ATP) II и АТР III (адаптировано из USA Today [2]).
Установлено, что непосредственным результатом использования новых
рекомендаций NCEP III будет увеличение с 52 млн. до 65 млн. числа взрослых
граждан США, у которых для снижения липидов потребуются терапевтические
мероприятия по изменению образа жизни, включая диету, а также почти 3-х кратное
увеличение, с 13 млн. до 36 млн. числа лиц, у которых будет необходима
медикаментозная терапия (рис. 1) [2]. Данное сообщение посвящено
определению и характеристике нелеченных пациентов, у которых изменение уровня
липидов может оказать положительное действие, а также суммирует данные об
эффективности, безопасности и стоимости различных статинов - класса препаратов с
наиболее выраженным и доказанным действием, являющимся основой для их более
широкого применения [З].
Общая оценка риска
Рекомендации NCEP II [4] предлагали медицинским работникам прежде всего
учитывать наличие в анамнезе пациентов коронарных событий (вторичная или
первичная профилактика), а затем принимать решение о назначении терапии,
основываясь на уровнях общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов
низкой плотности (ХС-ЛПНП). Напротив, новые рекомендации NCEP III [1] расширяют
прежний перечень сердечно-сосудистой патологии, включая в него практически все
окклюдирующие заболевания сосудов сердца (то есть, стабильную и нестабильную
стенокардию, перенесенные ангиопластику или аортокоронарное шунтирование), а
также головного мозга (то есть, ишемический инсульт, преходящие ишемические
атаки, клинически значимые стенозы сонных артерий) и периферических артерий,
акцентируя внимание прежде всего на оценке общего риска, а не показателей
липидного спектра. Общая оценка риска включает количественное определение риска
развития ИБС за 10-летний период. Подобная количественная оценка основана на
повой и важной концепции рисков, эквивалентных ИБС. (3 новых рекомендациях
сахарный диабет переведен из категории главных факторов риска в разряд
эквивалентов ИБС. Таким образом, все больные сахарным диабетом должны лечиться
так же агрессивно, как пациенты, выжившие после события, произошедшего
вследствие окклюзии сосудов сердца, головного мозга и периферических артерий.
Согласно этой концепции пациент, которому должна проводиться первичная
профилактика в связи с наличием риска, эквивалетного ИБС, может иметь абсолютный
риск развития первого события равный или превышающий таковой у больного,
которому должна проводиться вторичная профилактика для предотвращения повторного
события. Более того, больные, нуждающиеся в первичной профилактике, нс' имеющие
рисков, эквивалентных ИБС, но имеющие множественные факторы риска, также могут
иметь 10-летний риск, который равен или превышает таковой у пациентов,
нуждающихся во вторичной профилактике (т.е., выживших после ранее перенесенного
события), но не имеющих дополнительных факторов риска. Таким образом, врачам
предлагается количественно оценивать 10-летний риск у всех пациентов с 2-мя или
более факторами риска, нуждающихся в первичной профилактике, с помощью
Фрамингемской системы оценки риска (Framingham Risk Assessmeni System) [5]. Эта
оценка общего риска включает но возраст, уровень общего ХС, курение, уровень
холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и уровень систолического
артериального давления. Если абсолютный риск составляет 20% и более, при
проведении первичной профилактики больной должен получать такую же агрессивную
терапию, как больной, который ранее перенес сердечно-сосудистое событие. Новые
рекомендации NCEP III также содержат цели, которых следует добиваться при
проведении первичной профилактики у пациенток с высоким риском, обусловленным
множественными метаболическими факторами риска или метаболическим синдромом. В
настоящее время в США метаболический синдром является одной из основных
клинических и общественных проблем. Клиническая проблема в данном случае
обусловлена тем, что общий риск у пациентов, требующих первичной профилактики
вследствие множественных метаболических факторов риска, намного превышает
арифметическую сумму рисков, обусловленных каждым из данных факторов в
отдельности. Значимость данной проблемы для здравоохранения определяется тем,
что метаболический синдром имеется более чем у 25% взрослых граждан США.
Согласно рекомендациям NCEP III, для постановки диагноза метаболического
синдрома достаточно сочетания любых трех из пяти факторов риска, включающих
абдоминальное ожирение (талия > 101,6 см у мужчин и >88,9 см у женщин), низкий
уровень ХС-ЛПВП (<40 мг/дл [1,03 ммоль/л] у мужчин и <50 мг/дл [1,29 ммоль/л] у
женщин, высокий уровень триглицеридов (ТГ) (>150 мг [1,69 ммоль/л], повышение
артериального давления (систолического >130 мм. рт. ст. или диастолического >85
мм.рт.ст.) и высокий уровень гликемии натощак (>110 мг/дл [6,11 ммоль/л]).
Критерии и цели для изменения уровня липидов
Для всех больных с ранее перенесенными сосудистыми событиями и риском,
эквивалентным ИБС, или 10-летним риском в 20% и более, целевым уровнем ХС-ЛПНП
является уровень менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (табл. 1). Для пациентов с
10-летним риском от 10 до 19%, нуждающихся в первичной профилактике, целевым
уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 130 мг/дл (3,36 ммоль/л). Наконец, если
риск составляет менее 10%, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 160
мг/дл (4,14 ммоль/л). В добавление к этому, в новых рекомендациях NCEP
представлены два новых целевых уровня липидов. Во-первых, новые рекомендации
NCEP поднимают уровень ХС-ЛПВП, считающийся низким, до значений менее 40 мг/дл
(1,03 ммоль/л) (а не 35 мг/дл [0,90 ммоль/л]). Во-вторых, новые рекомендации
снижают уровень ТГ, определяемый как высокий, до уровня выше 150 мг/дл (1,69
ммоль/л) (а не 200 мг/дл [2,26 ммоль/л]).
Скрининг и лечение
Новые рекомендации предлагают основывать начальный скрининг на определении
натощак уровней общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и ТГ. У пациентов с уровнем ТГ выше
200 мг/дл (2,26 ммоль/л) врачам рекомендую] проводить коррекцию как уровня
ХС-ЛПВП, гак и уровня ХС-не-ЛПВП, нового линидного показателя, который
определяется как комбинация уровней ХС-ЛПНП и холестерина липопротеидов очень
низкой плотности (ХС-ЛПОНП).
Терапевтические изменения образа жизни
К сожалению большинство граждан США предпочитает принимать таблетки вместо
отказа от нездорового образа жизни [6, 7]. Тем не менее, терапевтическое
изменение образа жизни оказывает значительное и обычно более выраженное чем
аддитивное действие в отношении снижения риска [I]. Кроме того, эффективность
медикаментозной терапии статинами усиливается за счет благоприятных
терапевтических изменений образа жизни, включая диету. В плане диетических
рекомендаций для снижения ХС-ЛПНП врачи должны советовать ограничивать
употребление насыщенных жиров менее 7% от общей калорийности пищи и холестерина
менее 200 мг/сут, а также употреблять растительные станолы и стеролы и продукты
с вязкими (растворимыми) волокнами. Станолы и стеролы содержатся в определенных
видах маргарина и приправ к салатам. Источники растворимых волокон включают
бобовые, зерновые культуры, фасоль, различные фрукты и овощи. Подобные изменения
образа жизни, включая диету, по всей видимости, оказывают положительное влияние
не только на риск развития ИБС, но и на некоторые формы рака, особенно толстого
кишечника и матки, а возможно, и молочной железы.
Таблица 1. Критерии ХС-ЛПНП для определения целей и начала терапевтических
изменений образа жизни или лекарственной терапии*.
| Группа риска
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Новые рекомендации национальной образовательной программы по холестерину / Кардиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
