Сергей Николаевич Терещенко
Зав. кафедрой скорой медицинской помощи Московского государственного
медико-стоматологического университета проф., докт. мед. наук.
В последние 5–10 лет в России прослеживается тенденция к более тяжелому течению
артериальной гипертонии (АГ), что проявляется преимущественно возрастанием
частоты осложнений, в первую очередь цереброваскулярных (инсульты). Повышение
артериального давления (АД) является независимым фактором риска развития таких
сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, как нарушение мозгового
кровообращения и острый инфаркт миокарда, и одной из причин частой инвалидизации
и смертности больных. О современных подходах к лечению гипертонических кризов
рассказывает зав. кафедрой скорой медицинской помощи Московского
государственного медико-стоматологического университета проф., докт. мед. наук
Сергей Николаевич ТЕРЕЩЕНКО.
Каковы причины увеличения количества гипертонических кризов? В
первую очередь это нерегулярное лечение АГ, самостоятельные коррекция лечения и
отмена лекарственных препаратов. Сложившаяся ситуация требует активного
внедрения современных программ лечения АГ.Таблица 1. Препараты, рекомендованные при гипертоническом
кризе в зависимости от клинической ситуации.
PDF-документ, 17,2 КБ
>>
Таблица 2. Терапия неосложненных гипертонических кризов.
PDF-документ, 16,6 КБ
>>
В литературе встречаются различные определения понятия
гипертонических кризов. На наш взгляд, наиболее удачное определение
гипертонического криза следующее: состояние, при котором отмечается выраженное
повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов
и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения
органов-мишеней (JNC-VI, 1997; JNC-VII, 2003).
Классификация гипертонического криза
В международных рекомендациях предпочтение отдается клинической
классификации, основанной на выраженности симптоматики и опасности развития
тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния
подразделяют на осложненный (неотложный, emergency) и неосложненный (экстренный,
urgency) гипертонические кризы.
Осложненный гипертонический криз сопровождается развитием острого
клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что
требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии — БИТ) и
немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных
средств.
Неосложненный гипертонический криз протекает с минимальными
субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного
повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней,
не требует экстренной госпитализации, а АД должно снижаться в течение нескольких
часов.
Об осложненном гипертоническом кризе говорят, когда
диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая
гипертоническая энцефалопатия; острое нарушение мозгового кровообращения; острая
левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких); острый
коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); расслаивающая
аневризма аорты; тяжелое артериальное кровотечение; эклампсия.
Неосложненный гипертонический криз характеризуется малосимптомной
АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД (Кобалава Ж.Д.,
Гудков К.М. “Сердце”, № 3, 2003): тяжелая и злокачественная АГ без острых
осложнений; обширные ожоги; лекарственно-индуцированная АГ; периоперационная
гипертония; острый гломерулонефрит с тяжелой АГ; криз при склеродермии.
Важнейшим вопросом является тактика лечения гипертонических
кризов. Единого мнения на этот счет нет. Отечественные и зарубежные рекомендации
отличаются. За рубежом такие ЛС, как Дибазол, Но-шпа (папаверина гидрохлорид) и
др., для купирования гипертонических кризов не используются. В нашей стране эти
препараты являются одними из самых распространенных как на догоспитальном, так и
на госпитальном этапе лечения гипертонического криза.
Безусловно, терапевтическая тактика ведения больных с
гипертоническими кризами основывается на особенностях клинической картины, а
также зависит от наличия осложнений. Именно эти обстоятельства диктуют выбор
препарата, способ его введения, предполагаемую скорость и величину снижения АД.
Наиболее приемлемым можно считать алгоритм лечения, предложенный проф. Галявичем
А.С. , 2000 г.
Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и
симптомов, а не абсолютный уровень АД. Неотложные мероприятия должны быть
направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение
периферической вазоконстрикции и гиперволемии, ишемии головного мозга (в
особенности при судорожном варианте), острой коронарной или сердечной
недостаточности.
Тактика ведения больных с осложненным гипертоническим кризом
Показаны экстренная госпитализация и быстрое начало
антигипертензивной терапии, для чего используется внутривенный способ введения
ЛС. Скорость снижения АД при осложненном кризе должна быть следующая: в течение
30–120 мин. необходимо снизить давление на 15–25%. Далее, в течение 2–6 часов
уровень АД должен быть 160/100 мм рт. ст. При остром нарушении мозгового
кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной, а наличие расслоения
аневризмы аорты требует быстрого снижения давления – на 25% в течение 5–10 мин.
Целевое артериальное давление при расслаивающей аневризме аорты – 110–100 мм рт.
ст.
В лечении осложненного гипертонического криза применяются
периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид, нитроглицерин, эналаприлат,
гидралазин) и адреноблокаторы (лабеталол, эсмолол, фентоламин).
Лечение гипертонических кризов, как и самой АГ, должно быть
сугубо индивидуальным. При осложненных гипертонических кризах терапия должна
зависеть от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже говорилось выше, при
таком типе гипертонических кризов используют внутривенное введение ЛС, действие
которых начинается в течение нескольких минут. В
таблице 1 приведены основные рекомендуемые препараты и клинические ситуации,
при которых их использование предпочтительно.
При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо
тщательно контролировать состояние больного. В случае выявления ухудшения
состояния на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее
частые ситуации, которые могут встречаться при чрезмерном снижении АД, –
усиление болевых ощущений в грудной клетке и появление или увеличение
выраженности ишемических изменений на ЭКГ, а также ухудшение мозговой
симптоматики или нарушение сознания.
Тактика лечения неосложненных гипертонических кризов
В лечении этих кризов рекомендуется использовать пероральные ЛС,
которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24–48 часов. В
таблице 2 представлены ЛС для купирования неосложненных гипертонических
кризов.
Как правило, прием перечисленных препаратов не вызывает резкого
снижения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация препаратов.
Лечение неосложненного гипертонического криза проводится в амбулаторных условиях
и не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с
неосложненным гипертоническим кризом госпитализируются, в частности для
уточнения диагноза и необходимости проведения специальных (чаще инвазивных)
исследований для уточнения природы АГ. После купирования гипертонического криза
проводится коррекция плановой терапии артериальной гипертонии.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|