|
Наталья Ивановна Ильина
Зам. директора Института иммунологии, главный врач клиники НИИ иммунологии
В современных условиях важность решения проблем управления
сложной системой лечебно-диагностических мероприятий при бронхиальной астме (БА)
трудно переоценить. Медицинская помощь при БА стремится соответствовать основным
положениям ведения больных с другими нозологическими формами [5, 10]. Благодаря
этому лечебный процесс приобретает профилактический характер, что дает
возможность перевести часть объемов медицинской помощи из стационара в
амбулаторное звено, значительно снизить вероятность и тяжесть последствий,
которые ранее считались практически неизбежными.
В комплексе лечебно-диагностических мероприятий лечение
ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) представляет собой отдельную
систему. В последние годы все большее значение отводится анализу альтернативных
вариантов использования ИГКС с целью выбора наиболее оптимальных в разнообразных
клинических и экономических ситуациях [1, 3, 8, 11].
Ниже приводится один из таких проведенных нами анализов, целью
которого было формирование оптимизационной модели применения ИГКС в виде
дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) больными БА для повышения надежности
гарантий наиболее качественного их использования и управляемости расходов. Для
этого планировалось уточнить потребность в ИГКС в виде ДАИ для лечения больных
БА и с помощью современных подходов к принятию решений обосновать оптимальный
вариант действий при выборе ИГКС.
Потребность в ИГКС
Рациональное использование ИГКС решающим образом зависит от
того, насколько полной является информация о потребностях в препаратах и об их
альтернативных возможностях. В России в период с 1998 по 2001 г. ориентировочные
затраты больного БА на ИГКС в среднем составили 138 руб. в год, а средняя доза
ИГКС – всего 10000 мкг/год или 27,4 мкг/сут в пересчете на беклометазона
дипропионат (БДП). При этом свыше 90% ИГКС используется в форме ДАИ. Из всех
ИГКС лидером является БДП. Информация об эффективности ИГКС касается
преимущественно более дорогих препаратов (до 80% публикаций). Между тем в
практике наблюдается выраженная диспропорция в использовании ИГКС – от
преобладания дорогих препаратов в одних регионах до практически полного их
отсутствия в других [7]. При этом предпочтение, отдаваемое более дорогим
препаратам в определенные периоды, как правило, сменяется возвращением к БДП.
При таком типе поведения при принятии решений процесс выбора как
бы ходит по кругу, возвращаясь к первоначальному решению, но уже с большими
затратами (феномен “денежного насоса”) [12]. Эти данные свидетельствуют о том,
что применение ИГКС в реальной практике представляет собой явно недостаточно
сбалансированную систему.
С точки зрения экономики обязательство государства перед
больными БА (постановление Правительства РФ от 30.07.94 г.) является
коллективным благом [9], а изменения, обеспечивающие улучшение этого блага хотя
бы для одного больного БА, не должны отрицательно влиять на лечение других
больных БА. При этом должны учитываться два свойства этого блага: увеличение
числа больных БА не влечет за собой уменьшения пользы, получаемой каждым из них
(“несоперничество”); ограничение доступа больных БА к бесплатному обеспечению
лекарствами практически невозможно (“неисключаемость”). Границы этих свойств
весьма условны и в реальных обстоятельствах трудно поддаются точной фиксации.
Ситуации, для которых в высокой степени характерны оба свойства, относятся к
“чистым общественным благам”, а те, у которых хотя бы одно свойство выражено в
умеренной степени, являются “смешанными”. Именно при “смешанных благах”
целесообразно рассматривать возможности “облегчения ноши” государства в
обеспечении ИГКС больных БА. В связи с тем, что в настоящее время определенная
часть больных БА готова платить за более дорогие препараты, вполне возможно
перераспределение обеспечения ИГКС за счет государства в пользу тех пациентов, у
которых нет такой возможности. При этом предусматривается, что в отдельных
случаях по строго индивидуальным показаниям может быть применен и более дорогой
ИГКС. В связи с этим индивидуальная стоимость лечения при рассмотрении
альтернативных ИГКС не только может, но и в принципе должна дифференцироваться.
Оптимизационная модель применения ИГКС
Решать противоречия в несбалансированной системе использования
ИГКС можно различными методами, один из которых – метод моделирования, когда
отношения между показателями в реальных условиях заменены предполагаемыми,
полученными в “идеальных” условиях [6]. Этот метод позволяет проводить огромное
число испытаний модели в очень короткие промежутки времени и корректно
сопоставлять возможности имитационной модели с показателями, характеризующими
реальную действительность.
Исследование потребности в ИГКС предусматривало установление
вероятностной оптимальной среднегодовой дозы на одного больного БА с
использованием в модели различных факторов (данные статистики, соотношение числа
больных с разной тяжестью БА, длительность лечения ИГКС в году, готовность
больных выполнять предписания врача по их применению). Информация о ценах на
препараты получена из прайс_листов национальных дистрибьюторов (период
март–апрель 2002 г.). Проведенные расчеты показали, что оптимальная потребность
в ИГКС (в пересчете на БДП) на одного больного БА в среднем составляет 167900
мкг/год (460 мкг/сут), что в 16,8 раза превышает потребление ИГКС в настоящее
время. Использование в перспективе БДП в виде ДАИ, не содержащего фреон,
потребует пересмотра его среднегодовой дозы – об этом свидетельствуют данные,
представленные в табл. 1.
На этапе анализа потребности и затрат на ИГКС рассмотрены
возможности использования двух подходов. Первый подход, который характеризуется
фиксированной стоимостью и эффективностью, наиболее простой в принятии решений.
Он предусматривает предоставление всем больным БА “чистого общественного блага”,
т.е. выбирается самая дешевый препарат ИГКС, обладающий заданной эффективностью.
Это позволило бы увеличить в текущей ситуации количество больных, получающих
оптимальную среднегодовую дозу ИГКС, в 2,3 раза (с 5,9 до 13,7%), а достижение
оптимальной дозы потребовало бы минимального увеличения затрат на одного
больного со 138 до 1260 руб. в год (т.е. в 9,1 раза). Однако при таком подходе
практически исключается возможность использования дорогих препаратов.
При относительно фиксированной стоимости и максимально возможной
эффективности (второй подход: ни требуемая эффективность, ни бюджетные
ограничения достаточно жестко не установлены) появляется перспектива применения
ИГКС в зависимости от их экономической эффективности или полезности.
Особенностью принятия решения при выборе ИГКС является
конструирование альтернатив с последующим использованием многофакторного анализа
для их сравнения. Процесс принятия решения применительно к настоящему
исследованию осложняется тем, что, как правило, выбирают ИГКС одни, платят за
них другие, принимать их приходится третьим. Необходимо отметить, что и критерии
для оценки преимуществ (количественные и качественные) того или иного ИГКС
недостаточно определенные.
В последние десятилетия широко развивается класс компьютерных
систем, направленных на то, чтобы облегчить выбор решения и дать ему объективную
оценку в условиях неопределенности (Decision Support Systems – DSS). В их основу
могут быть положены различные методы учета неопределенности (гарантированного
результата, наименьшего “сожаления”, средневзвешенной оценки, “крайнего
оптимизма”, мультипликативный, “ВЫБОР”, “ПРИНН” и многие другие) [2, 4].
При сравнительной оценке методов учета неопределенности
необходимо иметь в виду следующее положение. Если в решаемой задаче присутствует
неопределенность, то принятие однозначного решения неизбежно связано с
личностью, принимающей решение (ЛПР), т.е. с равной обоснованностью различные
ЛПР могут принять различные решения. Роль самого метода принятия решений
заключается в том, чтобы максимально полно отразить в используемой модели
исходную объективную информацию, а также уберечь ЛПР от принятия решения,
неэффективность которого может быть доказана.
Метод ПРИНН [4] выгодно отличается от других методов: в нем
запрограммированы в виде специальных математических алгоритмов типовые способы
учета неопределенности, с максимальной точностью отражающие любые допустимые
методы ее учета. При использовании ПРИНН для сравнения различных ИГКС в ДАИ были
определены возможные варианты решений, перечень изучаемых критериев, их
характеристика (количественная или качественная) и желательное направление
изменения критериев (максимальное, минимальное), важность каждого из них (по
возрастанию от 1 до 3) (табл. 2). Рассчитывался интегральный (средневзвешенный)
показатель полезности использования того или иного ИГКС. Более высокому
показателю соответствовал и более оптимальный вариант решения.
Таблица 1. Эквивалентность доз ИГКС (в мкг/сут)
Таблица 2. Многокритериальная оценка (ПРИНН) экономической
эффективности различных ИГКС, применяемых в ДАИ
Из представленных альтернатив наибольшей экономической
эффективностью обладает БДП. Наиболее значительные преимущества БДП в текущей
ситуации могут быть достигнуты при использовании ингалятора “Легкое дыхание”. По
сути дела различные ИГКС, используемые в аэрозольных ингаляторах, впервые
получили при сравнительном анализе их эффективности и экономической
целесообразности ясную количественную характеристику в виде интегрального
показателя полезности использования каждого из них.
Представленные данные о возможной потребности в ИГКС и их
рациональном применении у больных БА, полученные с помощью формализованных
процедур принятия решений, дают ценную информацию для терапевтов, пульмонологов,
организаторов здравоохранения.
Cписок литературы
1. Ильина Н.И. // Астма.ru. Аллергические и респираторные
заболевания. 2001. № 0 (1). С. 10.
2. Ларичев О.И. Теория и методы принятия решений. М., 2000.
3. Основные положения отчета группы экспертов EPR_2. Ведущие
направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. М., 1997.
4. Пиявский С.А. Численные методы принятия решений в
компьютерных технологиях технического творчества. М., 1994.
5. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с
неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). Приказ МЗ РФ № 303
от 03.08.99 г.
6. Чучалин А.Г. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей
России (формулярная система). М., 1999.
7. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2001. Приложение.
8. Цой А.Н. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. №5. С. 182.
9. Якобсон Л.И. Экономика общественного сектора. Основы теории
государственных финансов. М., 1996.
10. Конвестведт П.Р. Управление медицинской помощью / Пер. с
англ. под ред. Щепина О.П. М., 2000.
11. Pedersen S., Byrne P.O. // Eur. J. Allergy. 1997. V. 52.
Suppl. 39. P. 1.
12. Tversky A. // Psychological Review. 1969. V. 76. P. 31.
13. FitzGerald J.М. et al. Evidence-Based Asthma Management. L.,
2001.
|
